伊万博雷洛，医学博士，最近分享了他在治疗多发性骨髓瘤患者时所做的治疗考虑和决定.
Borrello，约翰霍普金斯大学医学院肿瘤学副教授，马里兰州巴尔的摩市悉尼Kimmel综合癌症中心细胞治疗主任，在一次有针对性的肿瘤学现场案例同侪观点演讲中，根据一个案例场景解释了他的治疗决定.
Ivan Borrello，医学博士
Ivan Borrello，医学博士
Ivan Borrello，医学博士，最近分享了他在治疗多发性骨髓瘤患者时所做的治疗考虑和决定。博雷洛，约翰霍普金斯大学医学院肿瘤学副教授，马里兰州巴尔的摩悉尼金梅尔综合癌症中心细胞治疗主任，在一个针对性的肿瘤学基于病例的同侪观点演讲中，解释了他的治疗方案。
病例1
2013年12月
一名77岁的非裔美国男性在24个月前被诊断为III期多发性骨髓瘤，并且没有根据他的虚弱程度有资格接受移植。他的细胞遗传学显示为超二倍体疾病。
他接受了每天15毫克利奈度（Revlimid）和低剂量地塞米松的治疗。经过9个周期的治疗后，M波稳定在0.6g/dL，并继续治疗。
靶向肿瘤：该患者选择来那度胺和地塞米松的理由是什么
”
Borrello：历史上，利奈度胺和地塞米松被批准用于患者的复发治疗。随后的一些试验也表明，这种组合有一个好处，那就是提前进行。我想说的是，一般来说，大多数患者接受的标准治疗是三联疗法加免疫调节药物（IMiD）。然而，根据病人的虚弱程度，用利奈度胺和地塞米松进行双重治疗仍然是有道理的。
靶向肿瘤学：你会考虑对这个病人使用三联疗法吗
”
Borrello：在大多数情况下，我尝试给大多数我治疗的患者3种药物方案。在特定的病人群体中，这当然不是不合理的。我几乎可以给每个人做三胞胎治疗。我通常的做法是，如果我给硼替佐米，每周给一次，再加上小剂量的利奈度胺，我认为10到15毫克是合理的。除此之外，20毫克或更少的地塞米松治疗一位年老体弱的病人。
两件事在过去的几年里出现了。一是你给的药越多越好。第二，继续治疗实际上对病人是有益的。所以，对这个病人唯一应该做的就是，只要他能忍受，他应该考虑维持性治疗或继续治疗直到毒性或疾病进展尽可能长的时间。
2015年12月
实验室结果显示，他的血红蛋白为11.4 g/dL，肌酐为1.0 mg/dL，他的M蛋白从0.6 g/dL至1.2 g/dL至1.5 g/dL。他报告说感觉很累，但功能仍然很好。
肿瘤靶向治疗：你是继续给病人服用利奈度胺还是改用其他疗法
”
Borrello：一旦有疾病进展的证据，就有多种选择。利奈度胺是一种有趣的药物，因为它有明显的免疫调节作用，但也有直接针对骨髓瘤的细胞质治疗作用。我清楚地看到，在一些病人身上，仅仅增加药物的剂量在某些情况下就可以挽救、诱导或挽救一种失败的反应。然而，随着这一显著的增加和疾病负担，我相信有可能增加一些新的治疗将是感兴趣的。
有很多证据表明，IMiD与蛋白酶体抑制剂的结合增加了益处。电气石MM1的研究就是一个例子，他们现在正在使用一种口服蛋白酶体抑制剂，特别是ixazomib（Nin在那次试验中，尽管中位年龄在66岁左右，但仍有一个老年患者群体接受了治疗。有趣的是，在对这些患者的亚组分析中，在老年人群中，ixazomib加利奈度胺和地塞米松的总体益处不如年轻人群明显。当然，有证据表明这对患者有好处，值得尝试这样的治疗。
在这种情况下，来那度胺的剂量增加到每天25毫克。我要提醒的是，如果是老年患者，就需要考虑骨髓抑制。如前所述，增加剂量可以挽救一些反应，但对于需要与潜在共病平衡的老年患者，剂量增加可能与此相关。
靶向肿瘤学：进展的性质和动力学如何影响您的决定
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“”Borrello:患者的M-峰明显增加，但我们不知道这些从0.6 g/dL一直增加到1.5 g/dL的时间范围是什么。如果它上升很快，我会完全改变方案，使用蛋白酶体抑制剂加上不同的IMiD。或者，潜在地考虑将达拉图单抗整合到治疗方案中，可能与波马立多胺（pomalidimide，Pomalyst）结合。然而，关于更为渐进的增加，可以考虑使用口服蛋白酶体抑制剂。
利奈度由当地医生增加到每天25毫克。
2016年5月
患者因肺炎2个月前住院治疗，病人主诉背痛、乏力、乏力。
实验室检查结果显示其M蛋白水平为2.1g/dL，血清β2微球蛋白水平为6.2mg/L，白蛋白水平为2.1g/dL，肌酐清除率为32ml/min，
骨骼测量显示L4/L5椎体出现新的压缩性骨折。骨髓活检显示30%的异常浆细胞受累，CD138+免疫组化染色证实。他的ECOG表现状态评分是2分。
靶向肿瘤学：当症状性疾病进展时，该患者有什么选择
”
Borrello：这个病人很明显在进步，即使经过了修改。在这一点上，可能需要不同和更积极的治疗。如果患者有神经病变，可能包括达鲁单抗、波马立度胺和地塞米松，甚至硼替佐米，或者可能与卡非洛莫比（Kypris）联合使用波马立度胺或地塞米松。
来选择其中一种治疗方案，我有点不愿意去博特佐米的方向。相比之下，如果病人有心脏病或肺动脉高压病史，我就不愿意选择卡非司明。大多数情况下，达拉图单抗的耐受性相对较好；然而，对于稍微虚弱的患者群体来说，长期的输注率可能会成为某种障碍。但是，我们已经给那些最终耐受良好的老年患者注射达拉图单抗。
患者接受达拉图单抗（Darzalex）、每周皮下注射硼替佐米（Velcade）和地塞米松（统称为DVd）治疗。
靶向肿瘤学：治疗的基本原理是什么疾病进展后患者的选择？
Borrello：这是基于一项随机试验的数据，该试验比较了硼替佐米和地塞米松与达鲁单抗、硼替佐米和地塞米松在难治性环境中的联合应用。2在该研究中，约10%的患者年龄在75岁以上。对于大多数接受过一线治疗的患者来说，绝大多数患者只接受过一线治疗。所以，这个病人移植前的RD阴性似乎无法区分他们是否接受了移植。这就潜在地引发了这样一个问题：接受MRD阴性移植的患者是否可以通过移植进一步改善其预后，或者治疗的最终目标是否应该是MRD阴性本身。这项试验不是为了回答这个问题而设计的，但我认为它提出了一个有趣的问题，即在这个新数据变得可用的背景下，解释MRD的作用在不断发展。
靶向肿瘤学：你在决定这个病人的治疗时考虑哪些因素
”
Borrello：大部分情况下，如果患者是可移植年龄在美国是生物70岁，没有重要的商品，IFM 2009研究的数据将强烈建议朝着自体移植的方向发展。这项试验的子集分析认为，高风险患者的表现不如标准风险患者，即使是在接受移植时，因为在风险比方面存在重叠的误差条。4尽管如此，总生存率（OS）仍有提高的趋势，即使在这个病人群体中，
这项研究引起的一个关注是，尽管全氟辛烷磺酸得到了改善，但正如《新英格兰医学杂志》所发表的那样，全氟辛烷磺酸并不一定对全氟辛烷磺酸有好处。然而，需要考虑的一件事是数据的成熟度。我们在其他一些研究中发现，在患者至少5年不接受治疗之前，曲线是完全可以叠加的。在这一点上，我们开始看到曲线分离。显然，我们不知道在这次审判中是否会这样。我认为值得再等几年再看操作系统，然后才能得出结论，就患者的长期预后而言，与不进行移植相比，这种最初的预先移植的最终影响是什么。
靶向肿瘤学：用RVD，然后是自体干细胞移植和IRd维持治疗？
Borrello：患者接受标准的三胎诱导治疗，然后进行标准移植。在维持方面的问题是添加蛋白酶体抑制剂。正如IFM 2009研究以及其他研究所显示的，没有新的证据表明，将IMiD作为维持治疗的一部分，可能对高危疾病患者有益。绝大多数细胞中的17p缺失将把这个病人归类为高危疾病。因此，我认为这样的方法是一种合理的方法来提供患者在这种情况下。
在电气石-MM1研究中，确实出现了，即使是高风险的患者，在子集分析中，与单用Rd相比，IRd也有好处。同样，这也可以证明给予这种三联疗法作为高危疾病患者的维持治疗是合理的。
靶向肿瘤学：你对这种疗法的毒性有什么期望
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“”Borrello:虽然这是一种口服蛋白酶体抑制剂，但仍有证据表明患者存在周围神经病变，仅在利奈度胺中也可见。这将是一件事，需要考虑的病人时，管理这种组合。总的来说，我们正在处理的毒性是可以有效管理的，如果正确认识。
还必须考虑与IMiDs相关的2%到4%的继发性恶性肿瘤，但我认为，几年前对此进行了相当广泛的分析和调查，考虑到与潜在毒性相比，综管信息系统在维护环境中的巨大增量效益，仍有理由使用该系统。
患者使用利奈度胺、硼替佐米和地塞米松（统称为RVD）治疗6个周期，然后进行自体干细胞移植（MEL200），然后开始使用ixazomib、利奈度胺和地塞米松（统称为IRd）作为维持。
靶向肿瘤学：如果患者又出现症状性复发？
Borrello：IRd复发的患者可能是达拉图单抗、波马立度胺和地塞米松的候选者；或者是作为治疗标准的carfilzomib、波马立度胺和地塞米松。如果有机会进行临床试验，也应与该患者讨论实验疗法。
参考文献：
Moreau P，Masszi T，Grzasko N等。多发性骨髓瘤的口服异唑MIB、利奈度胺和地塞米松。英国医学杂志。2016年；374:1621-1634。doi:10.1056/NEJMoa1516282。Palumbo A、Chanan Khan A、Wesiel K等。Daratumumab、硼替佐米和地塞米松治疗多发性骨髓瘤。英国医学杂志。2016；375:754-766。doi:10.1056/NEJMoa1606038。Dimopoulos MA、Oriol A、Nahi H等。Daratumumab、lenalidomide和地塞米松治疗多发性骨髓瘤。英国医学杂志。2016；375:1319-1331。doi:10.1056/NEJMoa1607751。Attal M、Lauwer Cances V、Hulin C等。利奈度胺、硼替佐米和地塞米松联合骨髓瘤移植。英国医学杂志。2017；376:1311-1320。doi:10.1056/NEJMoa1611750。Stadtmauer EA、Pasquini MC、Blackwell B等人。自体造血细胞移植（autoHCT）、硼替佐米、来那度胺和地塞米松（RVD）联合来那度胺维持（ACM）、串联式autoHCT联合来那度胺维持（TAM）的比较，自体hct联合利奈度维持（AM）对多发性骨髓瘤（MM）患者的早期治疗：来自血液和骨髓移植临床试验网络（BMT CTN 0702耐力试验）的随机III期试验的初步结果。出席：第58届ASH年会和博览会；2016年12月3-6日；加利福尼亚州圣地亚哥。摘要LBA-1
