医生们争论:是否应该降低一般风险患者结肠镜检查的筛查年龄?

结直肠癌的发病率在50岁以下人群中呈上升趋势,这是美国国家癌症研究所预防服务工作队推荐的结肠镜检查年龄.

到目前为止,还没有研究能够解释这一上升趋势,这使得医生们开始考虑是否应该降低或保留结肠镜检查的推荐筛查年龄.

在2020年胃肠道癌症研讨会的辩论中,马里兰州的乌里·拉达巴姆和马里兰州的大卫·S·温伯格介绍了他们对这个话题的立场.

Uri Ladabaum,MD

Uri Ladabaum,MD

David S.Weinberg,MD,MSc

“结直肠癌(CRC)在50岁以下人群中呈上升趋势,这是美国国家癌症研究所预防服务工作队推荐的结肠镜检查年龄。调查者还注意到50岁以上成年人中CRC的发病率正在下降,这可能与筛查有关到目前为止,还没有研究能够解释这一上升趋势,这使得医生们开始考虑是否应该降低结肠镜检查的推荐筛查年龄,还是保持原样。在2020年胃肠道肿瘤研讨会的辩论中,医学博士乌里·拉达巴姆和医学硕士大卫·S·温伯格提出了他们对这一主题的立场。

结肠镜检查的推荐年龄应降低

拉达巴姆,美国斯坦福大学医学院胃肠内科和肝脏内科的胃肠道癌症预防项目主任和临床服务部门负责人认为,由于明显的疾病负担,成年人的平均危险筛查年龄应降低到45岁;模特的作用,即应如何进行筛查的预测因素;以及50岁以下患者的筛查结果与50岁及以上患者的筛查结果具有可比性的预期。这一论点得到了2018年美国癌症协会(ACS)指南更新的支持,该指南将平均风险人群的推荐筛查年龄从50岁降低到45岁。3

ACS还建议健康的平均风险成年人在75岁之前进行CRC筛查,年龄在75到85岁之间的个体根据他们的整体健康状况、先前的筛查历史和个人喜好进行筛查。85岁及85岁以上的人不应再接受结直肠癌筛查。ACS指出,有多种筛查形式,包括大便检查,以及更多的结构检查,如结肠镜检查。3

围绕CRC发病率的研究也支持Ladabaum的论点。在Rebecca L.Siegel,MPH及其同事的一项研究中,从2008年到2012年,收集了5大洲被诊断为结直肠癌的个人的长期数据,研究人员注意到,生活在高收入国家的50岁以下成年人结直肠癌的发病率正在增加。在低收入国家和50岁及以上的老年人中观察到下降的比率。2

在预料到温伯格对其立场的批评后,拉达巴姆回答了有关问题的严重性、提前期偏差、建模限制和成本效益的问题。

具有Ladabaum提出了降低结肠镜检查标准筛查年龄的理由,他不认为在确定个体风险和确定一旦发现风险应采取何种行动方面仍然存在挑战。

“一个大问题是我们是否能够做到这一切。我们能否更好地筛查老年人,并在45岁时开始筛查,“Ladabaum toldTargeted Oncology in an interview.”

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“Ladabaum发现的另一个挑战是,对于45岁以下未接受CRC筛查的人来说,医疗需求尚未得到满足,除非他们确定高风险,这是基于家族史和某些共病的因素。

即使我们把筛查年龄降低到45岁,我们也不能解决早期CRC的问题。我们没有接触到45岁以下的人,还有一个问题,就是当人们出现症状时,要做适当的治疗。我们需要分辨对没有症状的人和有症状的人进行筛查的差异。如果年轻人出现直肠出血,我们不能仅仅假设是痔疮。“我们需要研究哪些病人可能出现结直肠癌的早期症状,”拉达巴姆补充道,

结肠镜检查的推荐年龄不应降低

温伯格,医学部主席,福克斯蔡斯癌症中心胃肠科主任,认为结肠镜检查的年龄不应降低低风险患者。他首先强调了他和拉达巴姆同意的几个方面。Weinberg承认50岁以下患者的CRC发病率正在上升,但他指出,这种风险是相对风险,绝对风险只影响大约1.3%的40岁及以下人群。此外,他认为重要的是,危险因素包括男性,有CRC家族史,而炎症性肠病的个人病史被认为是导致结直肠癌发病率上升的原因,而不仅仅是缺乏筛查。

重新分析了Ladabaum提到的Siegel论文中的数据,Weinberg发现,虽然结直肠癌的发病率在年轻人中呈上升趋势,死亡率保持不变,即使CRC筛查数量增加,这些趋势仍在继续。他指出,根据这项研究,降低结肠镜检查年龄的建议是“教科书式的提前期偏差”。此外,他还发现结肠镜检查的核心原则是确定开始筛查平均危险成人的适当年龄的更为明智的观点。他在这部分演讲中的主要观点是,CRC筛查降低了CRC相关死亡率的风险,但检测本身就是一种风险,约占每100000例死亡人数的7。

“支持降低筛查年龄的数据很有趣,但基于我们现在所知道的情况,与我们的模型相反,降低结肠镜检查的年龄似乎为时过早。这主要是因为在推荐筛查年龄的各种指南中没有一致意见,“Weinberg在一次采访中对肿瘤靶点进行了描述,”正如预期的那样,

,Weinberg在演讲中也讨论了模型的局限性。他认为,模型永远不会比随机临床试验更具相关性,他说“模型有助于决策,但它们并没有定义护理标准。没有人会根据一个模型给人群接种疫苗。循证医学不能被遗忘。它保护我们,我们所有人,免受各种干预,这些干预可能听起来很好,目的也很好,但是,

如果研究得当,就会被发现是无效的,或者在某些情况下是有害的。为什么对年轻人的筛查应该有所不同?

关于确定哪些患者有风险的挑战,温伯格同意Ladabaum的观点,但他认为这个问题与结肠镜检查的筛查年龄有关。根据Ladabaum用来支持其立场的同样的指导原则(ACS指导原则),无论年龄大小,被确定有较高CRC风险的患者应每1年或2年进行一次筛查。

“如果患者有直肠出血且年龄为25岁,大多数医生建议他们做乙状结肠镜检查,而不是结肠镜检查。我们还没有答案的问题是,如果你有一个45岁的健康人群(病人),你需要做多少乙状结肠镜或结肠镜才能预防一例结直肠癌?

Weinberg最后指出,筛查的主要目的是预防死亡,而不是疾病本身,根据目前的研究,降低结肠镜筛查年龄并不能防止CRC的死亡率。

指的是

结直肠癌:筛查。U、 S.预防性S服务工作组网站。2016年6月出版。https://bit.ly/36X0H3z。2020年2月4日访问。Siegel R、Torre LA、Soerjomataram I等。年轻人结直肠癌发病率的全球模式和趋势。2019年;68(12)。内政部:http://dx.DOI.org/10.1136/gutjnl-2019-319511。对高危成人进行结肠癌和直肠癌筛查。美国癌症协会网站。2018年5月30日出版。https://bit.ly/2UynccN。2020年2月4日访问