专家解释cSCC的分期和治疗

在一个有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点讨论中,Mark Agulnik,MD和Simon S.

Yoo,MD与一组医生讨论了皮肤鳞状细胞癌患者的分期标准和治疗选择.

Simon S.Yoo,医学博士

Simon S.Yoo,医学博士

在一个针对肿瘤的基于病例的同行观点讨论中,Mark Agulnik,医学博士和Simon S.Yoo,医学博士与一组医生讨论了皮肤鳞状细胞癌(cSCC)患者的分期标准和治疗选择。Yoo,Feinberg医学院西北医学院皮肤科、耳鼻喉科、头颈外科和外科(器官移植)副教授,解释了风险分层和分期,而Agulnik,Feinberg医学院西北医学院医学、血液学和肿瘤学教授这些病人的治疗方案基于一个案例。

案例

一个健康的,单身的,69岁,皮肤白皙,退休的建筑工人向他的初级保健医生提出了一个病人描述的耳后伤口没有愈合;他报告说他第一次注意到了至少4个月前,并抱怨该地区最近开始麻木。其ECOG表现为1.

,可见直径4.5cm、深度>5mm的溃疡性病变,但未见明显结节。活检证实为低分化,浸润性,耳后皮肤鳞状细胞癌(cSCC)侵犯皮下脂肪。

靶向肿瘤学:你对这个病例的印象如何?这个病人的风险状况如何?”问题是他的免疫系统,他在其他方面是健康的。所以,他没有免疫受损。

这是低分化的[癌],是溃疡。是深度(造成这种高风险)侵入脂肪。他没有明显的淋巴结,但如果淋巴结呈阳性,这显然是一个危险因素。他的职业,[他曾]长期暴露在阳光下,以获得cSCC。

我发现他的病例有趣的是活检是如此详尽。我可能见过5000或6000个cscc,[而且]我想我从未见过在报告中如此明确或详尽的活检。我提到的原因是它的4.5厘米,他们告诉你它正在侵入皮下脂肪。一定有人切除了一个4.5厘米的病灶,或者活检的部位有皮下侵犯。有时很困难,因为活检与整个病变相比[只是部分]比较。

你如何进行cSCC的分期,比如在这个病人身上

YOO:大多数cscc是T1。Brigham&Women's Hospital的分期是值得的,因为与AJCC[美国癌症联合委员会]7相比,它[在敏感性和特异性方面]具有优势。与最新的AJCC-8相比,我认为皮肤鳞状细胞的分期更为特异,对癌症有更好的阳性预测价值。1

很容易记住,因为你只需记住高危特征:肿瘤直径大于2厘米,低分化组织学,肿瘤侵犯超过脂肪,不包括骨侵犯。如果有任何骨侵犯,它会自动超过[病变部位]。另外,AJCC 8的危险因素中不包括组织学,所以这是Brigham分期系统与ajcc8的主要区别特征之一。不要太深入杂草,但是,与Brigham分期相比,AJCC 8的T2和T3病变确实有区别。

着眼于肿瘤转归的10年累积发病率[来自Brigham分期];最重要的是着眼于淋巴结转移的发病率。2首先,你有很好的预后区分T1,T2 a,T2 B和T3s。如果你做一个类似的比较(与AJCC 8),你会看到T2和T3s的分组。我认为Brigham分期更好地区分了T2和T2 B。有趣的是约81%的患者或73%的患者年龄在65岁以上,我们也知道患者有一个

保存的ECOG表现状态。几乎70%的病人的主要部位是头部和颈部,而且[我们通常提到]这些病人,无论是皮肤科的还是耳鼻喉科的同事。再看看以前的治疗方法,大约30%到40%以前没有治疗。有些病人有先例。通常只有一个疗程。很少有患者接受过多种治疗方案。在二期研究中,四分之三的患者有远处转移。在早期的研究中,大约是三分之一。

在第一阶段和第二阶段的研究中看到了什么发现

AGULNIK:如果我们问患者对免疫治疗的反应,肯定取决于疾病是什么。对于这种疾病,我们在第一阶段看到了反应,26个病人中有13个有反应,所以这是50%的病人。在II期,59例患者中有28例有反应,反应率为47%。中位随访时间接近6个月。反应持续时间,半数以上患者超过6个月。82%的患者对治疗仍有反应。所以它似乎和我们在头颈部肿瘤学中看到的相似,反应持续时间长。如果[患者]受益,他们往往会受益相当长的一段时间。

我们在扩大队列中看到65%的疾病控制率,在第二阶段中看到61%。

如果我们观察59名患者的12个月随访,我们的中位随访是16.5个月,10例(16.9%)出现完全应答

,19例(32.2%)出现部分应答,9例(15.3%)出现稳定病变。在另一个亚群中,疾病进展不可评估,总有效率为49.2%。然而,疾病控制率为71.2%,持久控制率为62.7%,中位观察反应时间为[1.9个月]。2个月内出现反应的可能性,这让我们的患者放心。我们的平均无进展生存期为18.4个月。因为很多病人都有反应,这对整个小组来说似乎是好事。从总体生存率来看,有70.6%的患者活在24个月以上。

如果从局部晚期疾病和非转移性疾病的2组来看,有12.8%的患者完全缓解,部分缓解率为30.8%,稳定期疾病为35.9%。这些病人的疾病控制率是79.5%。但从总体反应率来看,我们得到了43.6%。持久性疾病控制率为62.8%,中位观察应答时间为1.9个月。

是否存在与该药物或患者群体相关的应答生物标记物

AGULNIK:当我们观察具有临床活性的生物标记物时,肿瘤突变负荷和PD-L1状态并不相关。不管患者的突变负担如何,使用它似乎是有意义的。

cemiplimab的安全性如何

AGULNIK:我们看到它被用于80岁以上的患者,我们看到一位93岁的老人正在进行这项研究。从所有级别的观点来看,它确实看起来与我们目前使用的其他免疫疗法相似或稍好一些。[有]有限的3级或4级[不良事件(AEs)见于II期试验]—只有一名腹泻患者,有点疲劳。

关于停药,少数患者停药[治疗]为3级[事件]。很少有人因为早期的事件而停药。

我们会有皮疹,[结果是]是否会是黄斑丘疹、瘙痒或皮疹。你的

将得到与其他免疫疗法相似的数字。但是,当然,你有甲状腺功能减退的危险,而且你是有干咳或肺炎的危险。肝酶也有一些增加。所以[这些都是事件],我们知道从其他免疫疗法,我们使用。

你发现你的病人在免疫检查点抑制剂遇到皮肤病?你将如何处理这些问题?”

AGULNIK:我们大多数人都有皮肤科的同事,他们有兴趣帮助我们治疗患者。我看到一些[有这些症状的病人]。

根据这种药物的反应率,你是否鼓励在手术中使用免疫疗法

AGULNIK:当我们看数据时,我喜欢关注的是完全响应率是13%,部分响应率是30%,所以我们有一个很好的响应。我们如何教育我们的外科同事一种药物,这种药物可能会(使)他们做的一些手术不再合理,因为他们可以做这些手术。

[有]肿瘤板。我做了很多头颈部肿瘤的病例,这就是我对这种药物的介绍。如果你看到一个病例,外科医生告诉你,他们可能会切除某人的鼻子或耳朵,[你]可以竖起管道说:“也许我们应该尝试一些不同的东西。”

我认为[在肉瘤中],是否继续截肢的时代已经不复存在。我们在其他疾病上取得了长足的进步,我认为在这一方面也有可能取得长足的进步。当然,有能力说,如果你有一个手术选择,似乎几乎残酷的病人,是值得尝试的药物,潜在的工作?如果不起作用,你会失去做手术的能力吗?还是辐射的能力?可能不是。所以我对同事们说,如果病情恶化20%,你还能动手术吗?他们总是说是的。我对放射科(肿瘤学家)说,如果情况恶化20%,会影响你的工作吗?他们通常会说不。我们试用这些药物的预期是,大约有50%的病人会从中受益。

我们小组的工作是在开始治疗前让放射肿瘤学检查病人。我们也有耳鼻喉科的签字,并说如果肿瘤再长一点,手术就不太可能改变。然后我们试着认为我们可以把病人从他们可能不想要的大手术中拯救出来。在我的世界里,我们把耳鼻喉科的同事们推向了另一个极端,在他们向肿瘤委员会提交病例之前,我们尽量让他们不要再做手术,以真正尝试改变所有这些手术的文化。这需要大量的工作,但如果患者受益肯定是值得的。

我认为我们需要考虑如何将这些信息传达给我们的同事和外科同事。我们的外科同事和放射同事不可能像(肿瘤学家)那样熟悉这些数据。我认为作为一名医学肿瘤学家,我们有责任传递这些信息。

你会在免疫抑制的移植病人中使用免疫疗法吗

AGULNIK:在临床试验中,移植患者被排除在外。我认为美国有几个中心

对少数移植病人进行了免疫治疗。我不建议这么做。我会把他们送到一个

学术中心,在那里有人做过,或者有人愿意做临床试验。但我认为很少有人这样做,所以这可能是一种情况,有人需要去[德克萨斯大学]安德森医学院[癌症中心],纪念[斯隆·凯特林癌症中心],或者类似的东西。

YOO:我只想说一件关于移植人口的事情,因为这是我看到的很多。我想说,并非所有的移植都是平等的。如果是肾,那就不同于肝和肺