在一次有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点讨论中，Matthew a.
Gubens，医学博士，医学硕士，与一组医生一起回顾了可用于治疗非小细胞肺癌患者的局部和系统治疗方案. .
Matthew A.Gubens，医学博士，女士
Matthew A.Gubens，医学博士，女士
在一个针对肿瘤的基于病例的同行观点的讨论中，Matthew A.Gubens，医学博士，医学硕士，与一组医生一起回顾了可用于治疗非小细胞肺癌（NSCLC）患者的局部和系统治疗方案。Gubens，美国加州大学旧金山分校，Helen Diller家庭综合癌症中心，胸外科和肿瘤诊所，胸内科肿瘤学副教授，根据一例egfr突变型NSCLC患者的情况解释这些选择。
病例
一位66岁的白人妇女向她的初级保健医生提出视觉障碍、恶心、疲劳和偶发性头痛。她的病史以高血压、坎地沙坦和辛伐他汀治疗的高脂血症而著名；她没有吸烟史。体检时，
她的血压为148/70mm Hg，左下叶呼吸音减弱。她的全血计数和血液化学指标均在正常范围内。
脑部核磁共振显示在灰白色交界处有一个10毫米的右侧顶叶肿块，伴有血管源性水肿。胸部、腹部和骨盆的CT显示左下叶有一个3.4厘米的肿块和几个小的肝结节。CT引导下经胸肺穿刺活检显示2级腺癌，腺泡亚型。她被诊断为T2aN0M1c期NSCLC，ECOG表现状态为1。
，通过PD-L1 IHC 22C3-pharmDx检测，其PD-L1在肿瘤细胞中的表达为55%。分子面板检测显示anEGFRexon 19缺失。
靶向肿瘤&trade；：如果患者aros1突变检测呈阳性，你会如何治疗
GUBENS：对于aros1突变，我可能会使用crizotinib[Xalkori]或entrectinib[Rozlytrek]，它有aros1标记，如果脑转移是一个问题，可能有更好的脑渗透。如果没有脑转移瘤，我倾向于先用克硝替尼，如果有的话，我倾向于先用中肠替尼，但至少比以前有更多的选择。
临床医生在这种情况下能用什么药，还有比其他更好的选择吗
Osimertinib[塔格里索]，特别是在美国以外的地方，并没有很好的报酬。这是一种昂贵的药物，在我们合作的其他一些国家还没有得到批准。
已经有了令人信服的研究，研究人员已经添加了贝伐单抗[阿瓦斯汀]或拉穆西鲁单抗[Cyramza]，[结果显示]有很强的无进展生存[PFS]结果。与erlotinib[Tarceva]相比，你预计[PFS]会有8到10个月，但你看到的却是如此之长的PFS[相反].1
在美国临床肿瘤学会会议上，[研究人员]显示吉非替尼[Iressa]加化疗比吉非替尼单独化疗[不仅]PFS有所改善，而且[也]总生存率[OS]。2
很难，因为我认为厄洛替尼是劣等的。
使用酪氨酸激酶抑制剂[TKI]化疗有缺点吗
我听说的一个问题是失去一个[治疗方案]会让我们紧张。如果你用TKI进行化疗，病人病情好转，你有什么办法（如果无效）？这一直在我的后脑勺，尽管操作系统的好处是值得考虑的。
然后，当我们与患者交谈时，另一件事是，关于口腔治疗，有一些非常不同和独特的东西，我介绍了我们的一些患者。要让他们相信，他们仍然必须每3个月来诊所输液，而不是服用那种药丸，这需要相当大的疗效差异。这更像是一个哲学问题。
“kd因为11人中只有1人有客观反应。那个病人是实验室的错误；他们最后没有呈阳性。有趣的是，73%的患者有高PD-L1[≥50%]，在这个水平上，我们很多人可以说用培溴利珠单抗治疗效果良好。
不是一个PD-L1表达超过50%的单一EGFR阳性肿瘤对单一药物培溴利珠单抗有反应。更糟糕的是，他们在登记后6个月内死亡2例，其中一例是肺炎。
你担心这些患者的其他药物会导致肺炎吗
给予卡铂和培美曲塞，并推迟[培美洛珠单抗是]我的方法。部分原因是，这项[第二阶段研究]是一个警示故事，因为奥西米替尼、埃洛替尼和吉非替尼都有自己患肺炎的风险。与第二代药物以及免疫疗法相比，风险要高一些。即使你停止了免疫治疗，[不管是]杜瓦鲁单抗[伊姆芬奇]、彭布罗利珠单抗或阿替佐利珠单抗[泰森特里克]，半衰期很长，所以你把它们放在一起，你就增加了患肺炎的风险。
我认为另一个警示故事来自杜瓦鲁单抗的生产公司。研究人员做了一个名为TATTON[NCT02143466]的试验，研究了奥西美替尼的组合。其中一个组合是欧西米替尼与杜瓦卢单抗的第一个组合。他们没有发现附加性肺炎。他们看到了多重性肺炎，他们不得不[暂停参与]试验早期，因为他们有大约30%的显著性肺炎。6
并不是每一个TKI都像那样，但我认为在这个病人群体中，你要小心你最终使用的免疫疗法。我不是说他们永远不应该得到它，但要记住，不要把它们结合起来。
什么二线研究对这个病人群体产生了影响
对在第二轮化疗中获得[检查点抑制剂]的患者进行了荟萃分析。这些患者接受EGFR治疗，然后接受铂双倍治疗，然后接受这些检查点抑制剂。这是多西紫杉醇与PD-1或PD-L1抑制剂的首次试验。他们做了这些荟萃分析来研究这些试验中患者的突变。这些研究得到了nivolumab[Opdivo]、pembrolizumab和atezolizumab的批准。7
的OS-HR为0.69。EGFRwild型[肿瘤]比那些突变的好。fgr突变肿瘤的HR为1.11，因此有一个信号表明单药治疗在这些患者中不会特别有效。这些患者可能有较低的肿瘤突变负担，他们不是烟民的炎症患者。egfrinteracts与PD-L1轴的关系可能还有其他生物学原因。HR 1.11不是1.8，所以我不会说我永远不会给病人注射免疫疗法和多西他赛。但这也不是最好的治疗方法。[检查点抑制剂]作为单一药物，甚至在最后一行也不起作用。
图形荟萃分析显示，在大多数情况下，OAK[NCT02008227]、CheckMate 057[NCT01673867]和KEYNOTE-010[NCT01905657]在该患者群体中有利于多西他赛。KEYNOTE-010[倾向于PD-1/PD-L1抑制剂]，但荟萃分析显示HR超过1.11[所有研究]。
病例（续）
患者在等待分子研究时接受了立体定向放射外科（SRS）。每天服用一次80毫克的欧西米替尼后，她出现了良好的部分反应。
她在服用欧西米替尼10个月后抱怨头痛和疲劳加剧。CT显示3个新的肝脏病灶，MRI显示1个新的病灶。她的心电图表现状态是1。
你通常会建议对一个病人进行SRS或手术吗m SS、Gray JE、Ohe Y等。欧西米替尼与EGFR-TKI比较作为EGFRm晚期NSCLC（FLAURA）的一线治疗：最终总生存率分析。安·恩科尔。2019年；30年（补充5；abstr LBA5-PR）。doi:10.1093/annonc/mdz394.076。NCCN肿瘤学临床实践指南。非小细胞肺癌，1.2020版。国家综合癌症网络网站.nccn.org/professionals/medior_gls/pdf/nscl.pdf。于2019年11月6日出版。访问日期：2019年11月19日。Lisberg A、Cummings A、Goldman JW等。EGFR突变体PD-L1+、酪氨酸激酶抑制剂naï；ve治疗晚期NSCLC患者的pembrolizumabⅡ期研究。雷恩科杂志。2018；13（8）：1138-1145。doi:10.1016/j.jtho.2018.03.035。ELCC 2016新闻：奥西米替尼联合杜瓦鲁单抗治疗EGFR突变型非小细胞肺癌。欧洲肿瘤医学会网站。esmo.org/Conferences/Past-Conferences/ELCC-2016-Lung-Cancer/News-Press-Releases/Osimertinib-Combined-With-Durvalumab-in-EGFR-variant-Non-Small-Cell-Lung-Cancer。2019年4月15日出版。访问日期：2019年11月20日。李克，曼J，S勋爵，等等。晚期非小细胞肺癌检查点抑制剂治疗患者生存相关的临床和分子特征：系统回顾和荟萃分析。doi:10.1001/jamancol.2017.4427
