在最近一次有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点活动中,医学博士Olga Frankfurt讨论了移植物抗宿主病患者治疗过程中可能出现的并发症.
法兰克福以一名接受造血细胞移植后发生急性移植物抗宿主病的患者为例解释了这些并发症.
Olga Frankfurt,MD
Olga Frankfurt,MD
在最近的一次有针对性的基于病例的同行观点活动中,Olga Frankfurt,MD讨论了移植物抗宿主病(GVHD)患者治疗过程中可能出现的并发症。法兰克福,西北大学罗伯特·H·鲁里综合癌症中心血液与肿瘤科医学系副教授,解释这些并发症的背景是,一名患者在接受造血细胞移植后出现急性移植物抗宿主病。
病例:
一名48岁男子接受了与之匹配的非血缘供者造血细胞移植,并使用环孢素加甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病。第22天,他在面部、上胸部、前臂、肩部和上背部出现黄斑丘疹,估计体表面积为35%。他还有4次/天的水样腹泻,持续2天。
靶向肿瘤学与贸易:临床实践中常用的GVHD治疗方案是什么
”
法兰克福:标准品为环孢素或他克莫司与甲氨蝶呤或CellCept[霉酚酸酯莫非替尔]。有许多研究比较不同的治疗方案。确切地说,我认为环孢素和meth;otrexate联合治疗比单药治疗要好。以他克莫司为基础的治疗方案是否优于以环孢素为基础的治疗方案等等,我们可以进行辩论。很多人喜欢使用西罗莫司为主的治疗方案。我们通常使用他克莫司和甲氨蝶呤,或者,如果我们不使用甲氨蝶呤,那么我们使用霉酚酸酯莫非替和他克莫司。
我很少跳过这4个剂量。粘膜炎一定很严重,我不敢给[病人]插管。在这种情况下,我可能会跳过最后一个剂量,但通常我不会这么做,因为数据表明你需要4个剂量;否则,你将处理GVHD。
有多少患者发展成急性GVHD(aGVHD)?
答案总是“取决于它”,接近50%。有些研究会说小于30%,有些研究会说大于60%,但答案是相当一部分患者会发展成GVHD。
是否应该进行活检以确认GVHD?
如果可以的话,我通常会这样做。想象一下,这个病人没有腹泻;这可能是一种抗生素相关反应,特别是如果它不是最典型的表现。通常,我会要求皮肤活检。
你会用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)治疗这个病人吗我们使用ATG的唯一原因是再生障碍性贫血。通常,我们不会使用基于ATG的方案,因为有感染和复发的风险。
环磷酰胺的使用情况如何
大家都爱[环磷酰胺]。我们现在能进行如此多的单倍体相合干细胞移植(haplo-SCTs)的原因是,移植后环磷酰胺似乎能极大地控制GVHD,而且似乎不会增加复发的风险。据我所知,有些人开始将其用于常规移植,而不仅仅是半螺旋ct。我将其用于haplo-SCT和临床试验,但不用于常规治疗。
您能简要介绍导致GVHD的细胞机制吗
一般来说,化学辐射的调节方案会导致组织损伤,从而导致免疫功能所必需的分子的内源性和外源性产生。这导致了MHC[主要组织相容性复合物]抗原和其他分子的表达,这些分子共同刺激供体T细胞的产生[以及随后的反应],与早期的受者抗原提呈细胞发生反应GVHD的rse。后来,供体细胞刺激循环级联反应,产生一代免疫T细胞,终点是受者器官组织的浸润。以下是aGVHD的所有可怕后果。
aGVHD的危险因素早已为人所知。与捐赠者的匹配程度是导致GVHD的最关键因素。对于患者年龄,我们更喜欢年轻的捐赠者和患者。我知道我在大型移植中心的许多同事都会使用较老的捐赠者,但我们不会。如果我有一个20岁的(捐赠者),我会接手这个63岁的兄弟姐妹。如果可以的话,我们特别希望避免性别不匹配。准备方案的强度直接关系到GVHD的发展,特别是高剂量的全身辐射。
讨论了西奈山急性GVHD国际联合会(MAGIC)器官分期系统的重要性。
这是每个[临床医生的]桌上,因为我们得记录下GVHD的分期。[有症状分类]皮肤、肝脏、上消化道[胃肠道]和下消化道系统。我们的患者35%的体表面积皮疹将是2期皮肤GVHD和1期GI GVHD(表1)。1总体临床分级包括将它们放在一起进行临床试验、记录和交流;治疗目的(表2).1
这个病人应该服用多少类固醇
”
对此也有很大的争议。通常,我们会做1至2毫克/公斤的强的松当量。有多个试验试图比较不同剂量的类固醇,但似乎没有优势[增加剂量]。
病例(续):
患者在14天内每天服用2毫克/千克强的松。皮疹降至1级,腹泻得到缓解。
类固醇剂量随后每3天减少0.2毫克/千克/天。他以每天1.2毫克/公斤的速度报告皮疹的扩散和每天2次的大便。
这个病人有什么治疗选择
”
我们没有具体的减量方案;这取决于患者的反应和你对类固醇的担心程度。在这里,他们使用了一种特定的算法,并以0.2mg/kg的间隔递减。这不是不合理的。
当你降低剂量时,你会注意到皮疹和大便增多。它们的关键是有时你无法区分。移植后的病人已完全康复。他们可能有巨细胞病毒(CMV),他们可能有艰难梭菌(Clostridioides difficile),药物反应,或许多其他可能导致皮疹、腹泻或两者兼而有之的原因。在这一点上,重要的是要确保你仍然在处理相同的GVHD。如果你确信这是GVHD,找出该怎么办。
类固醇依赖性和类固醇难治性GVHD是如何和何时定义的?提升/改变管理方法的触发因素是什么?
如果在大剂量类固醇治疗开始后的3-5天内出现aGVHD进展,或者如果治疗已经进行了5-7天但没有改善,那么你需要开始思考还有什么可以做的。这可能很复杂,因为一方面,你想减少类固醇,但另一方面,你害怕。这是序列的一部分。
类固醇依赖是指你不能逐渐减少类固醇。每次你低于某一特定剂量,病人就会突然发作,你别无选择,只能增加类固醇的剂量。类固醇不耐受可以发生在脆弱的糖尿病患者,他们可以发展成关节骨坏死。给[这些病人]服用类固醇成为一个问题(表3).2