在最近一次有针对性的肿瘤学基于病例的同侪观点演讲中，医学博士Corey J.
Langer与一组医生讨论了在临床上看到非小细胞肺癌患者时的诊断检查和治疗考虑.
兰格，艾布拉姆森癌症中心胸腔肿瘤科主任，宾夕法尼亚大学血液学/肿瘤科医学教授，根据对一例三期非小细胞肺癌患者的病例研究，回顾了治疗方案.
Corey J.Langer，医学博士
Corey J.Langer，医学博士
，在最近一次有针对性的基于案例的同行观点演讲中，Corey J.Langer，医学博士，与一组医生讨论了在临床上见到非小细胞肺癌（NSCLC）患者时的诊断检查和治疗注意事项。兰格，艾布拉姆森癌症中心胸腔肿瘤学主任，宾夕法尼亚大学血液学/肿瘤学系医学教授，根据一例Ⅲ期非小细胞肺癌患者的病例研究，回顾了治疗方案。
病例
一名63岁男性，因间歇性咳嗽和劳累呼吸困难而就诊于初级保健医生。他的病史以辛伐他汀治疗的高脂血症、左旋甲状腺素治疗的甲状腺功能减退和吸入器治疗的慢性阻塞性肺疾病而著名。他最近戒烟，但有40包年的病史。
在体检中发现间歇性喘息，他的心电图表现状态为1。他的肌酐清除率在正常范围内。
胸部CT显示右上叶有一个3.1厘米的棘状肿块，2个右纵隔淋巴结肿大，直径分别为2.5厘米和1.7厘米。还发现中度肺气肿。PET扫描证实肺损伤和纵隔淋巴结病变，无远处转移迹象。脑MRI为阴性，肺功能试验（PFT）中
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，1秒用力呼气量为1.2l，肺弥漫性一氧化碳容量为35%。经支气管镜肺活检和淋巴结取样显示原发灶有腺癌，4R和7号淋巴结呈阳性，4L水平为阴性。他被诊断为非小细胞肺癌T2aN2M0，Ⅱa期。
根据纵隔疾病和活动性肺气肿的体积和范围，病人的癌症被认为是不能切除的，他被转诊考虑同时化疗和放疗。
靶向肿瘤：你对这个病人有什么印象
Langer：这是一个典型的患者，有典型的并发症。他是个相当健康的人。[他]在AJCC7[美国癌症联合委员会分期手册，第七版]和TNM[标准]中登台。根据纵隔疾病的体积和范围、活动性肺气肿和那些可疑的PFTs，肿瘤被认为是不可切除的。不过，如果这是一个健康的病人，你可以怀孕，特别是在2019年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会之后，一些新的辅助方法，化疗或化疗/放疗，然后手术。他同时接受化疗和放疗。
靶向肿瘤学：您通常为这类患者安排基因检测吗
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Langer：也许教科书上的答案仍然是否定的。但问题是，你想收获组织。不幸的是，即使在杜瓦卢单抗（Imfinzi）领域，这个病人也有可能复发。如果是的话，你想知道结果是什么。我预计有一天，不是明年，也不是2年，可能是5年，8年，我们需要知道，这将影响[治疗]，所以我认为两个答案都是好的。根据这本书，没有迹象表明要测试遗传标记。我们可以讨论PD-L1，但没有明确的指征。
靶向肿瘤学：该患者有哪些治疗选择
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Langer：显然是新辅助化疗、新辅助化疗/放疗。这个可怜的家伙的PFTs排除了化疗和同步辐射。如果他年纪大，身体虚弱，我想我们可以选择序贯化疗，然后进行放射治疗。
靶向肿瘤：你会采用哪种方案
Langer：最近，我经常使用paclitaxel/carbopl atin，但我偶尔会在顺铂/培美曲塞和carbopl；阿汀/培美曲塞上使用不同的药物。当然，它更贵，而且不比依托泊苷/铂金好多少。但在我的脑海里，我仍然在给病人全身注射，而不是每周服用一次pacli；taxel/carboplatin。如果他们[有非均质性疾病]，这是完全合理的。
病例（续）：
患者接受了顺铂/依托泊苷联合胸部放疗。随访影像学表现为部分反应，原发病灶和结节缩小。没有观察到远处扩散的迹象。
靶向肿瘤：他能从进一步的治疗中获益吗？你怎么跟踪这个病人？”
Langer：大家都很熟悉太平洋试验，那次试验带了全世界，当然也带了肺癌界，受了两年前的风波。就我个人而言，当这个试验被构思出来时，我非常怀疑。杜瓦卢单抗尚未在第三阶段[试验]中进行试验，或至少在晚期疾病中进行试验，而且没有得到批准。Nivolumab[Opdivo]、pembrolizumab[Keytruda]和Atozolizumab[Tecentriq]领先。但这是一个明智的举措，因为（研究人员）认为该领域在第四阶段和复发性疾病试验中是satu；评级的。为什么不换个角度看呢？这是大胆的，有些人认为这是愚蠢的，但回想起来，这是难以置信的聪明。
这是一个随机、双盲、安慰剂对照的第三阶段试验[在这个试验中，杜瓦鲁单抗是在随后服用的]同时进行的。他们没有把病人铐在特定的化疗方案上；可能是依托泊苷、紫杉醇/卡铂，但必须是铂类药物。他们必须接受至少50gy的辐射，实际上是低剂量的辐射。在北美，我们至少使用60 Gy。他们必须有良好的表现状态[世界卫生组织≤1]；按年龄、性别和吸烟史进行分层；但不受egf或PD-L1状态的影响，这一点必须记住。1
其主要目标是PFS[无进展生存期]。OS[总生存率]是一个共同的主要终点，但在第一次报告中没有。1本试验对713名患者进行了测试，结果令人印象深刻：18个月时全氟辛烷磺酸的改善率接近25%（49.5%对26.7%），是我们见过的最显著的危险比之一，为0.51。这是去年的《新英格兰医学杂志》上的一篇文章。这项试验有两篇独立的《新英格兰医学杂志》文章的区别。我以前从没见过这样的事。第一个是PFS数据，第二个是OS数据。在2019年ASCO年会上，有一个关于[3年操作系统更新]的演讲，一切都在进行中。3
靶向肿瘤学：某些患者从杜瓦鲁单抗合并中获益最大吗？有些病人看到的益处会减少吗？”
Langer：纵观森林样地，无论性别、年龄和吸烟状况如何，都能看到全面的好处。有趣的是，无论出于什么原因，不吸烟的人数越少，通常效果越好。IIIA期患者的表现略好于IIIB期患者。病理组织学不均匀的患者可能有相对更大的益处，危险比为0.45。根据PD-L1状态进行分析很有趣，因为截止值是25%，而不是1%。通过变异状态，很多人对置信区间做了大量的研究，但在少数病人中是如此。713名患者中只有43名发生了基因突变，不到试验组的10%；但危险比为0.76，所以你可以提出一个论点，是或否，来使用它。4我们在我的研究所完全分裂。如果他们碰巧知道基因的状态，并且对突变呈阳性，我的一些同事绝对不会这么做。同样，它不是一个主要的端点，我已经提出了argum对于那些有基因突变的人来说，这可能是错误的。再次，这是一个使用少数患者的评估。
在放疗结束后14天内迅速使用杜瓦卢单抗，再次显示出相对更大的益处，危险比为0.39。记住，这些人必须在完成化学辐射后立即进行扫描，这与我们迄今为止的标准做法不符。我们通常在6周，8周，甚至3个月后接受扫描。这项研究不仅改变了我们治疗病人的方式，也改变了我们扫描病人的方式。你需要证明至少没有进展。你可以用一个廉价而简单的扫描来完成。4
直到我看到操作系统的[Kaplan-Meier]曲线，我对这些数据持谨慎态度，因为这最初只是一个PFS端点。记住，这项研究的时钟不是在放化疗开始时，而是在放化疗结束时开始滴答作响。有很多人在减员；有些人确实有进步，或者根本不可能参加这次试验。有些人有不良反应或合并症，他们不可能做到这一点，但我们不知道这个百分比是多少，因为他们没有在一开始筛查。[确切地说]，他们是在化疗结束后随机化的。
此外，PET扫描不是本试验的常规组成部分。这是一个全球性的试验，在北美、西欧和日本之外，PET扫描并不是常规使用的。大多数时候，它只是一个普通的，陈旧的CT扫描，[而]我们通常使用PET扫描。当你对一个患有三期疾病的病人进行PET扫描时，你知道20%的时间你会检测出CT上隐藏的metas；tases。
靶向肿瘤学：你认为在这种情况下，给他杜瓦鲁单抗或不给他治疗更好吗？有什么临床数据可以支持？”当然，我会做得更好。任何安慰剂试验与活性剂的比较都可能是一个积极的结果，所以我肯定有我的怀疑。然而，在这次试验中，OS跟踪了PFS。24个月时大约有11.0%的改善：66.3%对55.6%。安慰剂组在试验开始时做得更好，或者至少做得更好，所以我们不能责怪表现不佳的安慰剂。根据Jhanelle E.Gray，医学博士，他[在ASCO提供了最新的数据]，服用杜瓦卢单抗的3年绝对生存率仍然保持在57.0%，而服用杜瓦卢单抗的患者为43.5%。3
指的是
Antonia SJ，Villegas A，Daniel D，等；太平洋研究人员。化学疗法后的杜瓦鲁单抗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌。英国医学杂志。2017；377（20）：1919-1929。doi:10.1056/NEJMoa1709937。Antonia SJ、Villegas A、Daniel D等；太平洋调查人员。durvalumab在三期NSCLC放化疗后的总生存率。英国医学杂志。2018；379（24）：2342-2350。doi:10.1056/NEJMoa1809697。格雷杰，维莱加斯，丹尼尔，等。太平洋试验的三年总生存率更新。临床肿瘤学杂志。2019年；37（补充15；第8526条）。doi:10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.8526。Paz Ares L、Villegas A、Daniel D等。太平洋：一项双盲、安慰剂/对照的三期研究，在化疗放射治疗（CRT）后对三期、局部晚期、不能切除的非小细胞肺癌患者进行杜瓦鲁单抗治疗。2017年；28日（补充5；Absr LBA1-PR）。doi:10.1093/annonc/mdx440.049
