在转移性尿路上皮癌患者中，与卡铂为主的化疗相比，免疫疗法治疗前12个月的总生存率更差，但36个月的总生存率更高.
这些结果来自一项大型回顾性队列研究，最近发表在欧洲泌尿外科.
Emily Feld，MD
Emily Feld，MD
在转移性尿路上皮癌（mUC）患者中，免疫治疗在前12个月的总生存率（OS）比卡铂化疗更差，但在36个月的OS更高。最近在欧洲泌尿外科发表了一项大型回顾性队列研究的结果。1
在前12个月，免疫治疗的危险比（HR）为1.37（95%CI，1.15-1.62；P<0.001）。前12个月后，HR为0.50（95%CI，0.30-0.85；P=0.001）。
在本研究中，我们证明接受免疫治疗的患者在开始治疗后的前12个月死亡风险增加了37%，但在存活1年的患者中，宾夕法尼亚大学医学博士艾米莉·费尔德领导的研究作者写道：“在开始治疗后的12个月内，死亡风险降低了50%。“这些结果表明临床医生和病人应该仔细权衡化疗的短期效益和免疫治疗的长期效益。”
这项研究是在fda和欧洲药品管理局（EMA）发出安全警报后，出于临床指导的需要而开展的。这些机构报告说，与铂类化疗相比，未表达PD-L1并接受免疫治疗的mUC患者的生存率降低。2018年5月2日、3日，这些机构现在将免疫治疗的使用限制在PD-L1阳性或不符合任何含铂化疗资格的顺铂不合格mUC患者。4
EMA和FDA的安全警报是基于对2个正在进行的铂合格患者三期试验KEYNOTE-361和IMvigor130的早期审查。“[因此，]完整的结果是未知的，对常规临床实践的适用性是不确定的，”费尔德等人写道，
在当前的研究中，作者使用了来自扁铁健康电子健康记录（EHR）衍生数据库的数据，其中包括来自280多个学术和社区肿瘤学实践的去鉴定数据，这些实践代表了210多万癌症患者。根据2004年至2013年的监测、流行病学和最终结果（SEER）数据，该队列在年龄、种族和性别上与美国晚期尿路上皮癌患者相似，尽管扁铁健康数据的时间跨度为2011年至2018年8月31日，即FDA发出安全警报后不久。
研究样本包括被诊断为IV期尿路上皮癌（膀胱、肾盂、输尿管或尿道）的患者，以及被诊断为早期尿路上皮癌的患者，这些患者后来发展为转移性疾病并开始一线治疗。排除因素包括对晚期膀胱癌缺乏系统治疗、一线药物参与临床试验、诊断和治疗计划之间的延迟90天或更长时间。如果患者接受的一线药物未列入国家癌症综合网络（NCCN）mUC全身治疗指南，
作者将基于卡铂的化疗定义为NCCN指南推荐的含双重或其他循证药物的卡铂含卡铂方案。免疫治疗被定义为单药nivolumab（Opdivo）、彭布罗利珠单抗（Keytruda）、阿替唑单抗（Tecentriq）、杜瓦鲁单抗（Imfinzi）或阿维鲁单抗（Bavencio）。
主要结果是OS，次要终点是二线治疗自由生存，定义为从一线治疗开始的时间在二线治疗或死亡的最早开始日期。
研究人群由2017名患者组成。其中487例接受免疫治疗，1530例接受卡铂化疗。治疗前后的基线特征基本相似nt组，除2个例外：接受免疫治疗的患者有更高的ECOG表现状态（ECOG2，33%对24%）和更高的Elixhauser共病评分（大于5，14%对5.8%）。
中位随访期为7.2个月（范围3.2-14）。随访期间死亡1219例（化疗组939例，免疫治疗组280例），
中位OS为9个月，化疗组中位OS为11个月。作者发现，在12个月时，免疫治疗组的估计OS率低于免疫治疗组（40%[95%CI，34%-45%]vs 46%[95%CI，43%-49%]；P=0.05）。然而，这在36个月时并不成立，当时免疫治疗组的患者有更高的生存率（28%[95%CI，22%-35%]vs 13%[95%CI，11%-16%]；P<0.001。
Feld等人确定818名患者（41%）继续接受二线治疗。在接受一线免疫治疗的患者中，22%接受二线治疗，而47%的初次化疗患者接受二线治疗。两组在12个月的二线治疗估计自由生存率相似，免疫治疗组为26%（95%CI，21%-31%），化疗组为24%（95%CI，43%-49%，P=0.5）。到36个月时，免疫治疗组的二线治疗自由生存率较高（28%[95%CI，22%-35%]vs 13%[95%CI，11%-16%]；P<0.001.
考虑到FDA安全建议的时间，只有7%的研究人群接受PD-L1检测。这与最初的免疫治疗标记适应症一致，免疫治疗并不要求对不合格的顺铂患者进行PD-L1检测。在探索性亚组分析中，作者发现，与化疗患者相比，接受免疫治疗的PD-L1阳性患者的6个月生存率最高，接受免疫治疗的PD-L1阴性患者的6个月生存率最低，“我们的PD-L1分层分析还表明，PD-L1阴性患者的免疫治疗生存率低于化疗，支持EMA和FDA的标签修订，限制免疫治疗用于PD-L1阳性（约占所有肿瘤的30%）的mUC患者，”研究作者写道。“未来的研究应比较生物标记物导向治疗策略与非导向治疗策略的患者预后。”
Feld等得出结论，免疫治疗的风险-效益曲线不利于所有mUC患者。他们写道：“（免疫疗法与化疗相比）的长期益处可能还没有在EMA和FDA的标签限制所依据的第三阶段试验的早期审查中得到体现。”。“我们发现卡铂为主的化疗提高了短期生存率，而免疫疗法提高了长期生存率，这为考虑化疗和免疫疗法的一线联合治疗提供了理论基础，以期实现所有患者的最大生存率。目前正在进行的试验KEYNOTE-361和IMvigor130中对此进行探讨。
引用了
Feld E、Harton J、Meropol NJ等。一线免疫检查点阻断与卡铂为主的化疗治疗转移性尿路上皮癌的疗效[在线发表，2019年7月27日]。欧洲泌尿外科杂志。doi:10.1016/j.eururo.2019.07.032。欧洲药品管理局。EMA限制了Keytruda和Tecentriq在膀胱癌中的应用。2018年1月6日出版。访问日期：2019年8月6日。https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-restricts-use-keytruda-tecentriq-breaster-cancer FDA提醒医疗保健专业人员和肿瘤临床研究人员，一些患者在临床试验中发现keytruda（彭布罗珠单抗）或tecentriq（阿替唑单抗）作为单一疗法治疗尿路上皮癌的疗效问题PD-L1的表达。U、 美国食品药品监督管理局网站。更新日期：8月16日，20日18岁。www.fda.gov/drugs/druge-safety-and-availability/fda-alerts-health-care-professionals-and-oncology-clinical-inspectors-about-efficiency-issue。访问日期：2019年8月6日。FDA限制了对一些尿路上皮癌患者使用Tecentriq和Keytruda。U、 美国食品药品监督管理局网站。2018年7月5日更新。www.fda.gov/Drugs/informationdrugs/ApprovedDrugs/ucm612484.htm。2019年8月6日访问
