在最近一次有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点演讲中，医学博士Paul K.
Paik向一组医生解释了他在治疗非小细胞肺癌患者时所做的考虑和决定.
Paul K.Paik，医学博士
Paul K.Paik，医学博士
在最近一次有针对性的基于病例的同行观点演讲中，向一组医生解释了他在看非小细胞肺癌（NSCLC）患者时所做的治疗考虑和决定。Paik，一位副主治医师和纪念斯隆·凯特林癌症中心胸科肿瘤服务临床主任，在讨论2例转移性非小细胞肺癌的病例研究时回顾了治疗方案。
病例1
一位62岁的男子向他介绍主治医师，主诉持续性右颈疼痛；2个月后，他出现食欲减退、嗜睡和干咳。他曾有过高胆固醇血症和关节炎的病史，但没有已知的过敏史。他以前吸烟，但没有肺癌家族史。
完成颈部核磁共振成像，显示脊柱病变。胸部CT显示右上肺4.3cm肿块，右肺门和右气管旁淋巴结肿大。PET扫描显示RUL肿块、肺门和气管旁淋巴结、多个颈椎和胸椎摄取18f-氟脱氧葡萄糖。脑部核磁共振检查没有发现转移瘤。CT引导下活检证实肿瘤为腺癌，为甲状腺转录因子（TTF）1阳性。这些患者被诊断为转移性非小细胞肺癌，分期为T2N2M1b。通过下一代测序，
分子检测，forEGFR、ROS1、RET、BRAF、HER2和ntrk均为阴性。免疫组化结果为碱性基因重排阴性。患者在0%的细胞中有PD-L1的表达。
他的实验室值显示癌胚抗原（CEA；26 ng/ml）和低白蛋白（3.4 g/dL），但他有正常的肌酐水平、全血细胞计数（CBC）和肝功能。
患者是从培美曲塞（Alimta）开始的每3周服用卡铂和培溴珠单抗（Keytruda）并补充维生素B/叶酸。
您对本例的初步印象如何
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，男，62岁，右颈疼痛，部分恶性肿瘤症状。他以前是个烟民，但在积极的并发医疗问题方面却很少。他有一系列的影像学研究显示转移性肺腺癌。他有右侧肺肿块，无纵隔淋巴结，胸椎和颈椎也有转移。脑部核磁共振呈阴性。活检证实肺腺癌TTF-1阳性。
分子检测结果均为阴性，但PD-L1表达也为阴性。化验结果显示肝功能相对正常。
你是在新诊断的NSCLC患者中常规检测PD-L1吗
”
这是一个老问题。我想几乎每个人都会说是的，虽然我仍然发现一些病理报告，他们还没有发出，你仍然必须要求它和它拖延的事情。希望更多的病理实验室开始反射性地这样做。
您会考虑为这个病人提供哪些一线治疗选择
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患者采用KEYNOTE-189方案[培美曲塞和卡铂]，并以彭布罗珠单抗为靶点。
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病例1（续）：“
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”经三联体治疗1个周期后，患者的心电图表现状态为1，无任何生理性改变检查时，他没有明显的淋巴结，呼吸音减弱，症状持续。他的实验室值显示他的CEA增加到28ng/ml，CBC显示轻度贫血（血红蛋白[Hb]，11.0）。
在第2次循环后治疗，影像学显示右肺肿块（5.2厘米）和一些骨病变进展。他的实验室显示CEA（34 ng/ml）增加，白蛋白（3.2）降低，血红蛋白（10.2）降低。
初步治疗后你对这个病例有什么看法
”
在第1个周期后，患者感觉没有任何好转，在检查时，出现呼吸音减弱。经过2个周期的治疗，在6周时，患者有显示主要进展的影像学。RUL肿块更大，骨损伤更大，患者感觉不太好，因为血红蛋白下降。
这可能是假进展吗
”
仍然有关于伪级数的讨论，回顾过去，我们越看它，数字就越低。我们过去认为假性进展发生在10%的病人身上，而现在在一些病例中已经下降到2%。我想当时的想法是免疫疗法是一颗神奇的子弹，你只需要等待更长的时间，它才能发挥作用，但你要等多久呢？
我认为，在一天结束时，患者并没有感觉到临床上的好转；他感觉到临床上的恶化，并且没有起作用。拖下去是没有意义的；他只会感觉更糟，更少准备接受二线治疗。
这实际上是一个问题：在这些试验中，最终接受二线治疗的患者比例实际上相当低。尽管这些治疗方案效果良好，但并没有很多患者继续接受二线治疗及其他治疗。
该患者二线治疗有哪些选择
”
现在的标准实际上是多西紫杉醇加或不加ramucirumab。我们将继续使用二线免疫疗法的日子已经一去不复返了，现在二线免疫疗法已经上升到一线。
多西他赛/拉穆西鲁单抗的适应症批准是基于现在较旧的数据；早在2014年，医学博士爱德华B.加隆（Edward B.Garon）就提出了REVEL研究。1这是当时的热门新闻，这是一个非常重要的消息简单的设计在二线环境中，在多西紫杉醇与多西紫杉醇的对比中添加拉美西鲁单抗。
我对此非常感兴趣，因为我在纪念斯隆-凯特林医院治疗鳞状肺癌患者，如你所知，贝伐单抗[Avastin]在这个环境中不被批准。很有意思的是，看看干扰VEGF/VEGFR轴对这些患者有什么影响，看看是否会有益处。当时有点令人兴奋的是，所有的疗效指标在统计学上都有显著的改善。在意向治疗人群中，总生存率和无进展生存率方面有一定的益处，且有效率明显提高（23%对14%），均[统计学上]显著。在森林样地，鳞状细胞肺癌患者也有显著改善，这是很好的最后，这些患者在二线化疗方面的进展。
哪些患者在REVEL试验中的OS改善最大
”
REVEL的设计或功能无法查看子组分析。他们关注的一件事是，从本质上说，一线治疗的快速进展或原发性进展是否对多西他赛加拉美西鲁的疗效有任何作用或影响。2他们观察了不同的临界点，[例如]进展<4周，<8周的患者，或开始一线化疗后<12周。他们所展示的关键是，如果你是一个快速进展者，如果你在开始一线治疗后的4周内进展，那么操作系统的益处似乎更大；这里的危险比是0.40-比你以后的进展。
这项分析的影响是什么
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“”再次，它没有为此提供电源你会考虑对这个病人进行前线治疗吗？
在这个PD-L1阴性的病人中，根据资料，我认为选择是明显的：此时化疗或化疗加培溴珠单抗。
病例2（续）：
6个月的影像学表现为广泛进展，有新的和扩大的趋势病变，包括软组织和淋巴结疾病的显著增加，右下叶塌陷，以及新的肝脏病变。
你如何描述她对化疗和免疫治疗的反应
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患者开始接受卡铂、紫杉醇和培布罗珠单抗的KEYNOTE-407（NCT02775435）方案。本案并未提及患者是否有反应或临床益处，也许是有意的。但是，在疗程的6个月内，随着病情的扩大和新发疾病的出现，疾病会有进展。
6个月的临床受益期是好的、坏的还是中间反应
这不是世界上最好的反应，但它比初级进展好，而且在一定程度上处于灰色区域。
您会考虑对该患者进行什么样的二线治疗，为什么
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“”
“[选择]多西紫杉醇与雷米西鲁单抗。这与在一线接受化疗/免疫治疗的腺癌和鳞状细胞肺癌有关。他们在治疗开始时接受了4个周期的铂双倍化疗，就是这样；其他大多数人都只接受了培溴珠单抗。问题是：如果保乳保乳治疗有进展，并且已经12个月或18个月，然后进展，你会再次接受铂双倍化疗吗？我认为这是潜在的问题之一，这是我为那些感觉相对良好的患者考虑的问题。在有限的化疗量下，他们得到的是4个周期，特别是当他们对治疗有反应时，他们的反应有些武断。可能他们对化疗成分有反应，但你不知道。这提高了在化疗后用铂双倍化疗重新激发它们的潜力。
的参考文献：
Garon EB、Ciuleanu TE、Arrieta O等。拉美西鲁单抗联合多西他赛与安慰剂联合多西他赛用于铂类药物治疗后第四阶段非小细胞肺癌的二线治疗（REVEL）：一项多中心、双盲、随机的第三阶段试验，《柳叶刀》，2014；384（9944）：665-673。doi:10.1016/S0140-6736（14）60845-X.Reck M、Paz Ares L、Bidoli P等。REVEL的侵袭性或难治性疾病患者的预后：多西紫杉醇与拉美西鲁或安慰剂用于IV期非小细胞肺癌二线治疗的随机III期研究。肺癌。2017；112:181-187。doi:10.1016/j.lungcan.2017.07.038。NCCN肿瘤学临床实践指南。非小细胞肺癌，3.2019版。nccn.org/professionals/medior_gls/pdf/nscl.pdf。2019年1月18日出版。2019年3月18日访问
