在一次有针对性的肿瘤学基于病例的同侪观点演讲中，Jonathon B.
Cohen，医学博士，医学硕士，讨论了他在临床上看到霍奇金淋巴瘤患者时所做的诊断检查和治疗考虑.
Jonathon B.Cohen，医学博士，女士
Jonathon B.Cohen，医学博士，女士
Jonathon B.Cohen，医学博士，医学博士，女士，以最近针对性的肿瘤学病例为基础的同行观点向一组医生解释了他在诊所。科恩，埃默里大学医学院血液学和医学肿瘤学助理教授，埃默里大学Winship癌症研究所输液服务医学主任，讨论了与典型霍奇金淋巴瘤（cHL）患者的病例情景相关的治疗方案。
病例
一位22岁女性，其右侧颈淋巴结发育超过几个月。她的妇产科医生最初对她进行了评估，并建议进行观察。随后，她在喝酒时出现颈部疼痛。她被转诊做淋巴结活检。检查结果证实她有慢性支气管炎。
她没有医疗或外科病史。她唯一的常规药物是口服避孕药；她没有已知的药物过敏。她没有吸烟史，但偶尔喝些含酒精的饮料。她是一名一级大学游泳运动员。她的癌症诊断家族史包括一位患鳞状细胞癌的外祖父、一位患黑色素瘤的外祖母和一位患乳腺癌的姑妈。她有两个健康的兄弟姐妹。
的白细胞计数为19.8倍；109/L（85%多形核细胞计数）；血红蛋白，12.0 g/dL；血小板，571000 mcL；血沉率，30 mm/hr；肌酐，0.76 mg/dL；白蛋白，4.2 g/dL。HIV/hepatitis呈阴性。
PET/CT分期显示胸腔内弥漫性腺病；右侧颈淋巴结，2.3倍；1.9（标准摄取值[SUV]，9.3）；左侧颈淋巴结，2.2倍；1.8（SUV，8.8）；前纵隔，4.8倍；2.9（SUV，21.3）；右侧腋窝，2.8倍；2.8倍（SUV，12.2）；脾脏正常大小（SUV，2.9）；轴骨弥漫摄取（SUV，4.9-5.5）；纵隔，SUV 1.8；肝脏，SUV 2.4。她接受了结节性硬化的病理诊断，根据免疫组织化学（IHC），霍奇金细胞表达CD30、CD15和PAX5（弱），CD3、CD20和CD45均为阴性
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她的实验室显示白细胞增多，血小板计数升高，然后进行PET/CT分期，显示一些弥漫性腺病。轴向骨骼中有一些弥漫性吸收；不一定有很多局部发现，但有一些吸收增加。你可以看到她有很多区域，包括纵隔，都是高18f-FDG（氟脱氧葡萄糖）的。病理学检查以结节性硬化cHL的形式返回，并有一个相当经典的IHC报告。
您通常为每个患者计算预后评分吗
虽然我经常考虑预后评分可能是多少，这取决于患者的情况和他们对自身预后的期望程度，但并不一定会明显影响我的治疗决定。
霍奇金淋巴瘤有一个国际预后评分有时我会让病人自己来研究，或者有更具体的问题。因为它通常不会影响我做出的治疗决定，所以我在与患者交谈时不会详细讨论它。
PET/CT的结果如何影响患者的治疗选择？这个病人处于什么病期？
这是一个呈现高级cHL的人。她是个年轻健康的人，所以她真的可以接受任何潜在的治疗幸运的是，大多数接受ABVD治疗的人不会有任何问题，并且会自然怀孕。事实上，和年轻人在一起，我经常花相当长的时间在房间里和他们谈论这样一个事实，那就是你不能依赖这个来控制生育。我们有一些病人在治疗中或者之后不久就怀孕了。幸运的是，这种情况并不经常发生，但有可能发生。有了ABVD，很明显这些病人会好起来的。有了BV+AVD，我们没有同样的长期数据，但没有迹象表明BV会增加不孕的风险。
如果他们能等着看生育专家，并有一个完整的评估和讨论的选择，我认为这永远是理想的。然后每个人都觉得有机会解决这个问题很舒服。在人们没有时间或者没有财力走这条路的情况下，数据已经相当令人放心，他们将是正常的。
讨论了中期PET/CT结果在服用BV+AVD患者中的作用。
这个患者是用BV+AVD治疗的，他们的中期PET/CT看起来很好，多维尔评分为3。在GCSF的支持下，他们对治疗耐受性良好。这里至少值得强调的一件事是，在第一梯队研究2ABVD出来时，我们对过渡期宠物的作用有了非常清楚的了解，这意味着什么，以及你可以对一个消极的过渡期宠物做什么，它的[在BV+AVD中的作用]还不清楚。我们现在已经进行了一些额外的随访，表明在那个过渡时间点宠物阴性的患者可能会表现良好。不过，其中一个值得关注的问题是，尤其是对于BV，PET可能会出现更多的假阳性，因为可能存在免疫反应。他们在研究中看到，即使是那些PET阳性的患者，特别是那些多维尔评分为4的患者，许多最终表现良好。
BV+AVD的临时PET的作用还不太清楚。如果你得到了一个消极的结果，你会感觉很好。但如果你得到一个阳性的多维尔评分为4，但他们似乎有反应，这并不一定意味着这些病人注定会复发。有人可能会争论你是否还应该在这个环境中得到它。我通常还是这样。我认为患者喜欢得到某种反馈，认为事情正在朝着正确的方向发展。但我认为，如果你决定接受一种治疗，而且这是模棱两可的，那么没有数据支持将这些患者升级到BEACOPP[博莱霉素、依托泊苷、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、普鲁卡因和强的松]治疗方案。这个方案还没有真正研究过。
讨论了导致BV+AVD批准的梯队1试验的疗效结果。
我认为经常出现的问题之一是无进展生存终点的问题。这一直是批评或质疑这项研究的领域之一。当研究人员开发出这个终点时，他们所要做的是确定那些对治疗有良好反应但不一定进展的患者，但是在治疗结束时，你会觉得他们仍然有活动性疾病。这些人，你可能会考虑用放射疗法治疗，或者你觉得可能需要一些其他的治疗。他们试图找出那些不一定对诱导治疗有完全反应的患者。实际上，在这项研究中，有相当少的患者。
你可以看到，接受BV+AVD的患者与接受ABVD的患者相比，改良PFS的比率有所增加。另一件很重要的事情是，这些患者接受了6个周期的ABVD。目前，大多数打算使用它的人最终会使用一种适合宠物的方法，你可以关于ABVD。
BV+AVD神经病变的恢复是否相对延长，就像ABVD一样
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与BV一般，我发现患神经病变的人往往需要几个月才能康复。我曾经有过一些非常糟糕的经历，有人因为复发的霍奇金淋巴瘤而接受了单一的BV治疗，结果却患上了几乎致残的神经病变。我会经常劝告病人，这需要几个月的时间。其中一个挑战是人们不想放弃治疗或者不想减少剂量。他们不让医生看到，直到他们不能开车或穿上衬衫。到那时，他们可能需要很长时间才能康复。
病例（续）：
患者对粒细胞集落刺激因子（GCSF）的治疗耐受性很好。
对于符合移植条件的患者，你会采用什么方案
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如果我有人要去做移植，也就是说，幸运的是，这些年轻人中的许多人——我经常会使用冰[异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷]。还有一种叫做GVD（吉西他滨、长春瑞滨和盐酸阿霉素脂质体注射液（Doxil））的方案，你可以作为门诊给药，这很好。但目前尚不清楚，其中是否有一个必然比其他人好。在移植前的第一次抢救中，BV已经被安全地给予。在那种情况下可以使用，但通常不是我的首选。如果他们之前没有得到它，他们是高风险的，我会考虑给它在维修设置。你可以给它，但现在我们大多数病人都会结冰。如果有人确实有病人[有资格接受移植]，我们有一个开放的彭布罗利珠单抗[凯特鲁达]/ICE研究[NCT 03077828]。这是移植前的研究。除此之外，我通常只做ICE。
你会提供这个病人参与的现场放射治疗（ISRT），你什么时候会做出这个决定
”
我经常向人们推荐ISRT。对我来说，这是一个有机会的机会，在一个有良好反应和有点阴燃性疾病的人身上，给他们一个疗程的辐射，而不必带他们去移植。那么，除非人们对辐射的毒性有所担心，否则尝试这样做是值得的。对于晚期疾病，我将推荐给ISRT的主要时间之一是如果他们最后还有一点阴燃性疾病。
引用：
国际预后评分系统。白血病和淋巴瘤协会网站。网址：lls.org/disease-information/myelodysplastic-syndromes/diagnosis/the-international-productive-scoring-system。2019年3月18日访问。Connors JM，Jurczak W，Straus DJ等；梯队-1研究组。Brentuximab-vedotin联合化疗治疗三期或四期霍奇金淋巴瘤。2018年；378（4）：331-344。doi:10.1056/NEJMoa1708984
