在一个有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点项目中，Ruth He，医学博士，博士，讨论了随着更多治疗方案的进入，她治疗肝癌患者的策略.
Ruth He，医学博士，博士
Ruth He，医学博士，博士
在一个有针对性的基于病例的同行观点项目中，Ruth He，医学博士，博士，讨论了随着更多治疗方案的进入，她治疗肝癌患者的策略。他是华盛顿乔治敦大学医院的副教授，在晚宴上分享了她对2例肝细胞癌（HCC）患者的专业知识。
案例1
是健康的，一位77岁的白人女性，有饮酒史，向她的初级保健医生提出腹痛和疲劳。值得注意的是，她的ECOG表现为1，体重65公斤。胸部、腹部和骨盆的CT扫描，并进行了三相肝脏评估，显示右叶有一个4.5厘米的肝脏肿块，肺部有多个小结节。她的Child-Pugh评分为a，甲胎蛋白（AFP）水平为380 ng/mL。该患者每天两次，每次12 mg，开始使用
Lenvatinib（Lenvima）。她经历了适度的体重减轻，并报告食欲下降，为此她被转诊接受营养治疗。16周的想象显示她有部分反应。然而，在开始治疗8个月后，她的治疗因疾病进展而中止。
该患者的一线治疗选择是什么
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在我们的实践中，无论是否进行局部控制，我们都会进行系统的治疗。关于如何管理肝癌有很多争议，特别是随着形势的变化。该患者每天服用lenvatinib 12毫克，体重减轻，食欲减退。她接受了营养治疗，后来保持了体重。4个月的扫描显示部分反应，然而，在开始治疗8个月后，由于疾病进展，治疗中止。
你能讨论这个病人选择lenvatinib和你自己在这个环境中使用lenvatinib的经验吗
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REFLECT试验是一项全球性、随机、III期研究，共有近1000名患者。1名患者必须有巴塞罗那临床肝脏分期系统B或C、Child-Pugh a、ECOG表现状态1或0、肝功能充足，且无先前全身治疗。REFLECT试验的患者也没有超过50%的肝脏来自肿瘤或主门静脉阻塞。
lenvatinib手臂根据体重有两个剂量水平。对于体重小于60公斤的患者，他们每天服用8毫克。如果他们的体重超过60公斤，他们每天服用12毫克。将lenvatinib臂与索拉非尼（Nexavar）进行比较，后者每日两次，每次400毫克。主要终点是总生存率（OS）。
lenvatinib臂在次要终点无进展生存率方面是sorafenib臂的两倍，表明lenvatinib可能是更活跃的药物。如果你看一下操作系统的数据，lenvatinib有一个受益的趋势，但是它在非劣效范围内。结论是lenvatinib的操作系统与sorafenib的操作系统在第一线非常相似，但是它可能有向操作系统发展的趋势。在这一点上，我们可以说lenvatinib在操作系统方面不比sorafenib差。基于RECIST 1.1的lenvatinib的独立审查总有效率（ORR）接近20%。此外，独立审查的改良RECIST标准ORR相当令人印象深刻，与索拉非尼组的12.4%相比为40.6%。
与lenvatinib相关的最常见不良事件（AEs）是什么
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高血压、腹泻、食欲下降、体重下降和疲劳都是lenvatinib常见的不良反应。在我们的诊所里，lenvatinib有12到24个病人，因为我们开始在通过“同情计划”批准之前，请先与该药物一起食用患者。如果你对病人进行我刚才提到的症状的教育，一旦他们进来，我们就停止治疗，或者我们可以以较低的剂量开始治疗，很多症状就会消失。根据我的经验，病人可能会经历严重的疲劳。它是一种酪氨酸激酶抑制剂（TKI），因此在AEs方面与索拉非尼没有明显的优劣。
病例2
一名63岁的慢性丙型肝炎（HCV）感染者在常规超声监测HCC可疑发现后，被转为进一步的影像学研究。他有一个Child-Pugh-a评分，AFP水平为420 IU/mL，凝血酶原时间/国际标准化比值为1:1。此外，实验室值显著的如下：胆红素，1.0毫克/分升和白蛋白，3.5克/分升。无肝性脑病，无腹水，
CT显示右肝叶2个病灶，大小分别为2cm和5cm，未发现肝外疾病或肝硬化。患者接受R0切缘肝切除术，病理显示2级HCC伴中度纤维化，进展30个月后
，常规随访影像显示肝脏出现新病变，直径2.3cm。此外，胸部CT显示左肺上叶有3个小病灶（<1cm）。该患者每隔一天服用400毫克索拉非尼，在治疗一级腹泻后，他对治疗耐受性很好。
您对该患者使用索拉非尼有什么反应
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此患者有肺转移性疾病。在这种情况下，我会让这个病人开始服用较低剂量的索拉非尼，如果他们能耐受，就加大剂量。对这个病例很重要的一点是，外科医生、肝脏科医生、肿瘤科医生等都在房间里为这个病人决定治疗。
如果他是B级儿童，而不是A级儿童呢
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“”对于Child Pugh C，我们需要谨慎，因为没有数据。我们确实有一些关于Child-Pugh B的数据。在第040次检查中，有第五个队列登记了Child-Pugh B肝功能患者以获得安全性数据。2I如果患者有一个稳定的Child-Pugh，他们不会从a快速下降到B，我将尝试免疫肿瘤学治疗。同样，我不会尝试Child-Pugh C，因为实际上没有资料图。
索拉非尼治疗8个月后，随访CT扫描显示肺结节有新的病变。值得注意的是，患者的ECOG表现状态为1，AFP水平增加到>820 IU/L。
二线治疗有哪些选择
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治疗开始8个月后，随访CT显示肺有新的病变，此时ECOG表现为1。AFP也增加到820 IU/L。在这种情况下，我们可以使用卡波坦尼布（cabozantinib）（Cabometyx）[最近在本设置中获得批准]、nivolumab（Opdivo）或regorafenib（Stivarga）。
nivolumab是一个基于Checkmate 040研究的选项，这是一个I/II期试验，从20名患者的剂量增加队列开始，然后转到48名患者。2在持续ORR为20%后，FDA决定允许扩大，并在队列中增加200名患者。在这个队列中，持久的ORR为15%，平均OS为28个月。基于这些数据，FDA批准nivolumab用于一线或二线，但是，在未来的研究中等待OS疗效的证明。正如你所看到的，他们有一个意外。在这项试验中，存活曲线继续保持在较高的水平，许多患者已经有很长时间的疾病控制，即使没有治疗。
我们有基于RESORCE数据的雷戈拉非尼。3如果你从索拉非尼开始计算存活率，中位OS是
