根据关键的随机III期SIERRA试验的初步可行性和安全性结果，靶向治疗方案可能有助于将复发或难治性急性髓系白血病患者过渡到异基因造血细胞移植.
Edward Agura，MD
根据关键的随机III期SIERRA试验的初步可行性和安全性发现，靶向治疗方案可能有助于将复发或难治性（R/R）急性髓系白血病（AML）患者与异基因造血细胞移植（HCT）患者联系起来。1
55岁以上R/R型AML患者对
碘（131I）apamistamab（Iomab-B）具有良好的耐受性。与接受常规治疗的患者相比，接受Iomab-B治疗的患者接受移植的时间更快。
“SIERRA”的设计首次以随机方式证明，如果您55岁或以上，如果您患有白血病并且白血病复发，[Iomab-B]是这项研究的主要作者，医学博士爱德华阿古拉（Edward Agura）说：“一种治疗方案似乎能以一种不会产生异常恶劣副作用的方式根除白血病，而且似乎比标准移植更容易接受。”，世卫组织在第60届美国血液学会（ASH）年会和博览会上介绍了这一发现。
Iomab-B，一种小鼠抗CD45靶向剂，直接将靶向辐射传递到白血病细胞。通过靶向造血细胞上表达的CD45，高剂量给予Iomab-B可以耗尽这些干细胞。
在早期的R/R AML患者试验中的发现表明，移植前Iomab-B的1年总生存率（OS）为30%，而挽救性化疗为10%，3
SIERRA是一项正在进行的多中心、随机III期试验，研究干细胞移植前用Iomab-B进行靶向治疗（NCT02665065）。在试验中，R/R或活动性AML患者被随机分为Iomab-B、HCT或常规化疗1:1，如果患者达到完全缓解（CR），医生可自行决定是否采用HCT或标准护理疗法。对照组中那些没有达到CR的患者能够交叉接受Iomab-B。
“SIERRA是第一个随机的III期研究，它比较了[这种]移植治疗，一种是使用放射性抗体清除骨髓，另一种是常规化疗，”Agura说，来自德克萨斯州达拉斯市贝勒大学医学中心，接受肿瘤靶向治疗的采访。“这是一个随机比较，以前从未做过。它是专门为55岁或55岁以上的复发或复发性白血病患者设计的。这使他们处于一个非常具有挑战性的群体，他们很难通过化疗或其他方法来治疗。
要符合试验的条件，所有患者必须在化疗≥2个周期后有过原发性诱导治疗失败，在缓解<6个月后首次早期复发，大剂量阿糖胞苷联合化疗抢救无效，或第二次或随后复发的疾病。此外，患者需要骨髓细胞计数≥5%或外周血细胞，Karnofsky表现状态≥70。本研究的主要终点是持续CR率，定义为形态CR持续≥180天，次要终点是1年OS率。
移植前19天，Iomab-B以大约10-20 mCi的剂量给药，持续7天，然后以平均600 mCi的剂量给肝24gy。在HCT之前的4天内，氟达拉滨以30毫克/平方米/天的剂量给药3天，然后休息1天，然后全身照射200 cGy。
在他的ASH报告中，Agura着重于从最初25%（n=38）登记患者中得出的可行性和安全性结果。患者的中位年龄为63岁（55-76岁），原发性诱导失败是最常见的疾病（42%）。在随机分组中，骨髓爆炸的中位数为30%（范围为4%-74%）在被随机分配到Iomab-B的患者中，与被随机分配到常规治疗组的26%（范围为6%-97%）相比，
治疗后，对照组有15名患者（79%）没有达到CR，其中，10例（67%）交叉接受Iomab-B，并能进行移植。研究臂中的
，19名患者中有18名进行了移植；1名患者因剂量测定不良而不能进行移植。尽管随机化时出现较高的冲击波计数，18名患者均成功植入，中性粒细胞绝对计数（ANC）植入的中位数为13天（范围9-22），血小板植入的中位数为16天（范围13-26）。中位28天后（范围23-38）进行HCT。
在交叉接受Iomab-B的患者组中，ANC植入的中位13天（范围9-20）完成；中位17天（范围10-20）血小板植入。HCT在中位66天（57-161天）后进行。
HCT在常规护理臂中对中位67天（66-86天）达到CR的患者进行。
安全性评估在移植后100天或交叉前完成。然而，根据方案，交叉后未收集不良事件（AE）资料。
与随机接受常规治疗的患者相比，随机接受Iomab-B治疗的患者较少出现3/4级非血液学AEs，特别是发热性中性粒细胞减少（分别为21.1%和47.4%）、败血症（分别为0和47.4%）21.1%，低血压（5.3%vs 15.8%），高胆红素血症（5.3%vs15.8%）。然而，与对照组相比，研究组中观察到的疲劳病例更多（分别为15.8%和5.3%）。交叉接受Iomab-B，然后移植的患者中非血液学3/4级AEs的
比率与最初随机分配到Iomab-B的患者相似除了脓毒症（分别为30%和0%）和疲劳（分别为0%和16%）外，
“就两个治疗组的患者数量而言，不良反应是相同的，因此似乎并不比患者不参加试验时的效果好或差，Agura评论道：
3/4级急性移植物抗宿主病（GVHD）1例随机分为Iomab-B组和2例交叉组；慢性GVHD 2例出现在Iomab-B组和2例交叉组，但均为轻度。移植后第9~17天，Iomab-B组出现1例2级静脉闭塞性疾病，但已治愈，Iomab-B组治疗未观察到3/4级输液相关反应，移植后100天出现
，1名患者越界，1名对照组患者达到CR死亡，且未复发。原因分别是弥漫性肺泡出血和败血性休克。
在被随机分配到Iomab-B组的患者中没有观察到无复发死亡率，也没有在移植前通过额外的抢救治疗而增加无复发死亡率。
Agura指出试验最近根据研究者的反馈对方案进行了修改，允许在第14天进行早期交叉，以潜在地降低死亡率和缩短移植时间。SIERRA试验计划对50%和75%的登记患者进行进一步更新。
参考文献：
Agura E、Gyurkocza B、Nath R等。异基因造血细胞移植前Iomab-B（131I-anti-CD45）的靶向调节与复发或难治性急性髓系白血病（AML）的常规治疗：前瞻性随机3期Sierra试验的初步可行性和安全性结果。出席：第60届美国血液学会年会暨博览会；2018年12月1日至4日；圣地亚哥，约摘要1017年。ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper111914.html。Pagel JM，Gooley TA，Rajendran J等。老年晚期急性髓系白血病或高危骨髓增生异常综合征患者131I-抗CD45抗体加氟达拉滨低剂量全身照射后的异基因造血细胞移植。血液学。2009；114（27）：5444-5453。doi:10.1182/blood-2009-03-213298。Armistead PM、de Lima M、Pierce S等。定量分析异基因造血干细胞移植治疗复发性急性髓细胞白血病的生存效益。生物医学骨髓移植。2009；15（11）：1431-1438。doi:10.1016/j.bbmt.2009.07.008
