Wasif Saif，医学博士，MBBS，最近谈到了他在治疗结直肠癌患者时所做的治疗考虑和决定.
赛义夫解释了他的治疗决定基于一个有针对性的肿瘤学现场案例为基础的同行观点介绍的案例情景.
Wasif Saif，MD，MBBS
Wasif Saif，MD，MBBS
Wasif Saif，MD，MBBS，最近谈到了他在治疗结直肠癌（CRC）患者时的治疗考虑和决策。赛义夫，塔夫茨大学医学教授兼胃肠肿瘤项目主任，在以病例为基础的同侪观点报告中，解释了他基于病例情景的治疗决定。
病例
2016年3月
一名50岁的健康妇女接受了她的第一次常规结肠镜检查，乙状结肠中有可疑肿块检测到结肠。她的活检显示低分化腺癌。
2016年4月
她接受了腹腔镜乙状结肠切除术，并在T3N2（IIIc期）进行分期。
2016年6月
患者开始接受6个月的卡培他滨加奥沙利铂辅助治疗（CAPEOX）
2017年5月
腹部、骨盆和胸部的CT后来显示弥漫性双侧肝结节（&le；5 mm）。此时她的ECOG性能状态为0。另外，组织活检的分子检测为forKRASexon 2密码子12突变阳性。在rasorbrafa中没有发现突变，她是微卫星稳定的。
这些年来治疗环境如何变化
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多年前，我们仅用5-FU治疗CRC。现在我们有很多药，决定给什么药变得更复杂了。每种药物都有其自身的不良事件（AEs），并且每项研究都是在相似的患者群体中进行的。因此，由于相同的病人群体，这些药物相互比较，但是我们没有随机试验来比较它们。它给结直肠癌带来了许多挑战。
同时，结直肠癌是一种癌症，与其他胃肠道（GI）肿瘤相比，我们对大多数患者有更多的选择。
结肠镜检查应该在什么年龄进行
”
截至2018年，[建议起始]年龄为45岁。这很重要。任何45岁左右的人都应该做结肠镜检查。在过去的十年里，我们意识到，根据病因和分析，46岁至50岁的患者正在患结肠癌。我们看到的结直肠癌肯定比50岁要早得多。
我们从来没有像乳房X光片那样大声清晰地谈论过结肠镜检查。这是儿童权利委员会面临的挑战。结肠癌仍然是男性和女性中第三常见的癌症。无论你是美国的男性还是女性，如果你在美国境内饮食，你一生中患CRC的风险是6%到7%。在美国，[与儿童权利委员会有关的死亡率]仍然是每年约68 000人。因此，尽管开发了各种不同的药物，但这仍然是美国[癌症相关]死亡的第二个原因。
患者的分子特征如何影响您的治疗决定
这是一例KRAS突变的转移性CRC患者。如你所知，在精密医学中，有一些遗传标记可以帮助我们决定是否接受治疗。这些是我们对这些病人唯一的预后因素。例如，阿克拉突变是一个不良的预后因素。但同时也告诉你，某些药物是不会有好处的。
这个病人也是MSS，这也是一个不良的预后因素。我们不喜欢微卫星的稳定性，我们喜欢野生的。两者都是不良的预后因素，这不仅可以帮助你解决这个病人的问题，而且还可以告诉你你不能给这个病人服用某些药物。
你通常会为metasta订购下一代测序（NGS）吗tic CRC？
我总是从第一天开始对每个病人进行预先测试，因为我不想浪费时间。不幸的是，尽管给病人注射了CAPOX，但对疾病复发的预期仍在35%左右。当病人有转移时，我没有太多的时间去做，这些检查可能需要一些时间。我仍然要提醒我的病理学家，应该对每一个胃肠道肿瘤患者进行kras和微卫星不稳定性（MSI）检测。
你会考虑对这个患者进行什么局部区域治疗
”
我什么都不会做，因为她两侧有多个小结节，但我以后会考虑的。假设病人得了FOLFOX，神经病变和皮疹很严重，你认为你不能再继续服药了。然后我会说，也许是时候给病人5-FU或贝伐单抗（阿瓦斯汀），并做一些肝导向治疗。从第1天开始，需要采用多学科方法，以便您可以根据自己的感觉对患者进行治疗。
系统治疗的一线选择是什么
”
FOLFIRI或FOLFOX plus bevacizumab都是合理的选择。回顾2010年的一项研究，我们知道FOLFOX和FOLFIRI是平等的。这名患者开始使用FOLFOX和bevacizumab治疗8个周期，效果很好。
您正在尝试创建一个序列，但您不想同时使用所有的序列。能够获得最多药物的患者寿命最长。这是关键。此外，生活质量也很重要。如果这个病人是你不能治愈的人，为什么你要在头两个月给她所有的毒性，以至于她不再需要化疗？了解该患者的治疗目的很重要。
2017年6月
患者启动FOLFOX plus贝伐单抗8个周期并耐受良好。4个月的CT扫描显示肝脏病变减少，病人转而接受维持治疗。她继续使用氟尿嘧啶和叶酸加贝伐单抗进行维护。
2018年4月
FOLFOX开始使用10个月后，患者出现干咳和用力呼吸急促。她的腹部，骨盆和胸部的CT显示右肺多发结节。决定以FOLFIRI开始治疗，贝伐单抗继续治疗。
2018年7月，
在最后两次随访中发现患者癌胚抗原（CEA）增加。腹部、骨盆和胸部的CT显示肺部疾病进展、靠近胆管的肝脏新病变和弥漫性腹膜疾病。此时她的心电图表现状态为1。
患者继续在办公室工作，但报告她有时因疲劳而提前下班。她想知道其他治疗的选择，但她想避免基于输液的治疗和毒性。
该患者在疾病进展后的治疗选择是什么
”
目前该病已开始对药物产生难治性，并日趋进展。尽管如此，患者的ECOG性能状态仍然良好，为1。她不想再接受任何输液，她仍然想工作，所以治疗方案将是雷戈拉非尼（Stivarga）或氟乐定/替吡拉西（TAS-102；Lonsurf）。再次，她想工作，这将是治疗决定的基础。雷戈拉非尼引起疲劳、手足综合征和腹泻，TAS-102引起中性粒细胞减少。你必须平衡毒性和益处。我会和这个病人坐下来讨论与这些药物相关的不良事件，并了解病人想要什么。你不会治好的雷戈拉非尼在难治性转移性结直肠癌（CRC）中的剂量策略评估一项累积网络研究。临床肿瘤学杂志。2018年；36（补充4；第611条）。meetinglibrary.asco.org/record/155600/摘要
