在最近一次有针对性的肿瘤学基于病例的同伴视角报告中，William G.
Wierda，MD，PhD，揭示了他在治疗慢性淋巴细胞白血病患者时所做的治疗选择和决定.
Wierda根据病人的情况解释了他的治疗决定.
William G.Wierda，医学博士，博士
William G.Wierda，医学博士，博士
在最近一次基于靶向性肿瘤学的同行观点报告中，William G.Wierda，医学博士，博士揭示了他在治疗慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者时所做的治疗选择和决定。韦尔达，一位D.B.莱恩癌症研究的杰出教授；白血病系慢性淋巴细胞白血病科科长；白血病中心医学主任；德克萨斯大学医学博士安德森癌症中心血液恶性肿瘤执行医学主任，根据患者的病例解释了他的治疗决定情景。
病例
一名75岁女性报告其左上象限出现体重减轻和丰满症状。她过去的病史显示高血压和高胆固醇血症都是由医学控制的。体检时，她有中度腋窝淋巴结病，脾脏在肋缘下约4厘米处可触及。否则，她会很好地出现并继续她的日常活动。
患者的实验室检查结果如下：白血球计数，48000 u/L；73%淋巴细胞；血红蛋白（Hb），9.1 g/dL；血小板，125000/mm3；绝对中性粒细胞计数，1800/mm3（在正常范围内）；乳酸脱氢酶，250 U/L；&beta；2-巨球蛋白，4.2µ；g/L.
她的流式细胞术检测CD5、CD19和CD23呈阳性。此外，荧光原位杂交（FISH）显示11q缺失。分子分析还显示她的疾病是ighvmutated和tp53野生型。她接受了骨髓活检，结果显示CLL弥漫性浸润。
靶向肿瘤：你对这个病人的一般印象如何
”
WIERDA：这是一位75岁的患者，她有一些症状，包括体重下降和右上象限的饱腹，因为她有脾肿大。否则，她是活跃的。她有一些医学问题，包括高血压和高胆固醇血症。她的血液计数最显著的特征可能是她的血红蛋白为9.1g/dL，这使得她的[CLL]为Rai III期。血红蛋白为11g/dL或更低为Rai III期，血小板计数为100000 mm3为IV期。几乎所有CLL患者都有骨髓浸润，因此骨髓不用于分期标准。它是基于血液计数和体检。
她有一个典型的表型。FISH显示11q缺失。对于75岁的患者，关于治疗决定的最重要信息是FISH和患者是否有17p缺失。在评估一个你认为需要治疗的病人时，你肯定需要吃鱼。您还应该对forTP53进行突变检测；但是，与FISH相比，它不太常见。诊断不需要骨髓活检。病人不喜欢他们，你也不需要他们。弥漫型是预后，但我们不使用它来分类或直接治疗。在某些情况下，我们应该这样做；例如，如果你想评估一个你认为可能与其他事情有关的细胞减少症。95%的11q缺失的患者会有未突变的ghv。我们做了序列分析，但是我希望一个11q缺失的病人有未突变的ghv，这就是这个病人的情况。
Hb比我期望的一个未经治疗和进行性CLL的病人低一点。我还想知道网织红细胞计数是多少，以确保病人没有溶血。
靶向肿瘤：这个病人的预后如何
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“”WIERDA:此患者风险中等。这个病人最重要的预后因素是11q缺失。在化学免疫治疗中，11q是一个高风险的特征，因为尽管这些患者将通过以tr为基础的化学免疫治疗获得缓解最终会复发需要治疗。对于氯霉素和CD20抗体，中位无进展生存期（PFS）约为2.5年。苯达莫司汀加利妥昔单抗（BR）治疗约4年，但BR更多是一种骨髓抑制疗法，给药有点困难，特别是对这个年龄段的患者。
另一种选择是以伊布替尼为基础的治疗。伊布替尼的标准剂量为每天420毫克。伊布替尼是我治疗这样一个病人的方法，因为这个病人有一个未变异的病毒，而且几乎所有未变异的病毒病人在化疗后都会复发。他们的缓解期并不长。如果我们讨论化学免疫疗法的话，这个病人的PFS可能比中位数要短。以化学免疫治疗为基础的治疗结果较差，复治的需要也较高。
有一些数据表明，ibrutinib的PFS在一线设置与首次复发的PFS相似。所以你可以给这个病人进行化学免疫治疗，有一段时间的缓解期，然后继续以伊布替尼为基础的治疗。这是合理的，但我宁愿让病人免于骨髓抑制和第二骨髓增生异常综合征/急性髓性白血病的风险。我认为化学免疫治疗是Richter转化的风险，所以我不喜欢让（病人）接受不必要的化学免疫治疗。小分子抑制剂的缺点是，虽然它是一种非常有效的治疗方法，它将需要持续治疗，因为大多数患者将得到部分缓解而不是完全缓解。
靶向肿瘤学：在国家综合癌症网络（NCCN）指南中是否有治疗偏好
”
WIERDA:我们在过去一年中更改了NCCN指南，因为多年来，关于治疗方案的顺序有很多争论。1在上次会议上，我们进行了讨论，决定按字母顺序列出。它过去是按优先顺序排列的。它们被归类为首选方案或其他推荐方案。在首选的是类别。所以你可以知道事情的优先顺序，但如果按字母顺序排列，就比较困难了，你必须对它进行排序。
肿瘤靶向治疗：CLL患者进行化学免疫治疗的基本原理是什么
”
WIERDA:CLL11试验是一项针对65岁以上患者的一线试验。2共有3组：单用氯霉素、氯霉素加利妥昔单抗、氯霉素加奥比努珠单抗（Gazyva）或2型CD20抗体。在全氟辛烷磺酸和操作系统方面，氯霉素加奥比努珠单抗的效果最好。CD20抗体、氯霉素和奥比努珠单抗的
发生率和毒性均无明显增加，PFS的中位数约为2.5年。所以你可以期待用这种疗法能有2.5年的缓解期。在最后一次更新中，与利妥昔单抗和氯霉素相比，接受氯霉素加奥比努珠单抗治疗的患者的操作系统得到改善。我相信这些病人中的很多，一旦复发，就会得到一种小分子抑制剂。这确实影响了生存分析和结果，但曲线在统计学上有显著差异。每个人都想最终摆脱氯霉素，我想这会发生的。在美国血液学会年会上披露的一些数据将是重要的，可能会导致我们使用的许多化疗被淘汰。
靶向肿瘤学：在CLL患者中使用小分子抑制剂的理由是什么
”
WIERDA:另一种选择是小分子抑制剂，特别是BTK抑制剂。Ibrutinib是在共振-2试验的基础上在前线获得批准的。3这是氯霉素或ibruti的随机试验nib作为所有65岁以上患者的一线治疗，排除17p缺失。氯霉素治疗一年，伊布替尼持续到进展。
这是一项阳性试验，对接受伊布替尼的患者，PFS比氯霉素长得多。在分析中，有11q缺失的患者比没有11q缺失的患者在ibrutinib的PFS方面表现更好。然而，IGHVstatus并没有真正影响结果。ighvv突变与未突变的患者同样采用ibrutinib为基础的治疗。未突变ighvv患者的PFS与氯霉素的比值较短，从市场数据来看，
，相对于一线的ibrutinib，接受化学免疫治疗的患者约为550。我真的不知道是什么驱使，除了人们更愿意使用化疗。与基于小分子抑制剂的治疗相比，这是一个不同的终点和不同的治疗目标。
患者开始服用伊布替尼420毫克每日。
靶向肿瘤学：与伊布替尼相关的不良事件（AEs）有哪些
”
WIERDA:在ibrutinib中可以看到一些AEs。有出血的危险。它能抑制胶原诱导的血小板聚集，因此有出血和瘀伤。严重出血的发生率约为3%～5%。房颤的发生率约为10%。这取决于你看什么样的审判。有一些特征，你可以确定在病人谁有房颤的风险增加，如冠状动脉疾病史。高血压也是一种不良事件，患者服药时间越长，这种情况就越明显。你可以用这种药腹泻，而且通常是轻微的。皮疹和口腔溃疡也可能是AEs。不寻常的是，你可以看到疲劳。
靶向肿瘤：你对心房颤动的治疗方法是什么
”
WIERDA:我不会让病人服用3种抗凝剂。我不会让病人服用阿司匹林，比如波立维和伊布替尼。我会放一片，最好是阿司匹林。我们有问题出血并发症的病人谁都是3。华法林是伊布替尼治疗的禁忌症，所以不能让患者服用华法林和伊布替尼。
我在老年患者中看到更多的AEs。对于年龄较大的病人，我通常会从低剂量开始。你总是可以增加剂量。如果你有问题，也可以减少剂量。但是，如果我没有看到我想要的治疗效果，我宁愿处于一个剂量增加的位置，而不是有毒性问题，不得不减少剂量。
如果我有一个病人已经发生房颤，我的管理策略是管理它并设法让他们继续接受治疗。我会把病人送到心脏病医生那里，然后他们会使用抗凝剂和β-受体阻滞剂，然后他们会接受药物治疗。我试图通过治疗使他们保持在目标上，而不是将他们转移到另一种治疗。
目标肿瘤学：是否存在中止伊布替尼治疗的情况
”
WIERDA：如果你有一个出血的病人，比如中枢神经系统出血，我可能会把那个病人从药里拿出来。然后我将继续讨论下一类治疗。
引用：
Wierda WG，Zelenetz AD，Gordon LI，et al。NCCN肿瘤学临床实践指南。慢性淋巴细胞白血病。nccn.org/professionals/medior_gls/pdf/cml_blocks.pdf。2018年1月24日出版。2018年12月5日访问。Goede V、Fischer K、Dyer MJS等。总生存效益
