在一个有针对性的肿瘤学现场案例的同行观点演讲中，David O’Malley回顾了他在治疗卵巢癌患者时所做的治疗考虑和决定.
O’Malley向小组解释了会议期间根据一例高级别浆液性癌患者的情况做出治疗决策的因素.
David O Malley，MD
David OMalley，MD
在一个有针对性的基于病例的同行观点演讲中，David O’Malley回顾了他在治疗卵巢癌患者时所做的治疗考虑和决定。奥马利，一位妇科学教授，俄亥俄州立大学詹姆斯癌症中心妇科肿瘤临床研究主任，向专家组解释了会议期间根据一名高级别浆液性癌患者的病例情况做出治疗决策的因素。
病例
2017年1月
一名69岁的高加索妇女向急诊科提出呼吸急促。她过去的病史表明她患有轻度高血压和糖尿病、药物治疗和病态肥胖。体格检查显示有大量腹水，
胸部CT血管造影显示双侧大量肺积液，但无肺血栓栓塞。腹部和骨盆的CT表现为腹膜癌和双侧肿块。实验室检查发现ca125525u/mL。胸腔穿刺（1500cc）；细胞学检查显示高级别腺癌和穿刺（4500cc）；细胞学检查显示高级别腺癌。大网膜活检显示为高级别浆液性癌。p53、PAX 8、WTI和CX7的标记都是阳性的，病人是brca1/2野生型。
你通常什么时候测试brca1/2突变状态，你测试肿瘤中的体细胞突变吗有趣的是，他们马上对这个卵巢癌患者进行了置换试验。我直到最近才这么做。国家综合癌症网络（NCCN）的建议是在诊断时检测生殖系（brcamutation），但体细胞处于复发状态。我们还没有改变，但我相信这个话题会出现的。我在诊断时没有做过生殖系检查，我是在病人完成化疗后才做的。不过，我想我们得马上检查一下。我们知道10%到20%的病例是生殖系，但我们也知道10%到15%的病人会有brcasomatic突变。我们还有另一组人有同源重组缺陷（HRD），高达40%。百分之四十的病人会有一些HRD，否则它将不完整。
有些平台可以将体细胞和生殖系作为一张账单一起发送。所以，双重收费的问题通常是：医疗保险是否会同时覆盖这两个方面？这是用这种方法解决的。
你在做循环肿瘤DNA检测吗
”
我们将看到越来越多的内容。ARIEL2和ARIEL3的数据显示，我们可以看到肿瘤中的逆转突变，预测患者何时会产生耐药性。1,2有一篇论文将展示这一点。我想5到10年后，这就是我们要做的。但是，我现在读取数据的方式是，我们还没有到那里。
既然贝伐单抗（Avastin）已经被批准用于卵巢癌，您是否在前端设置中使用它
除非在临床试验中，或者我给他们1-2个周期（化疗），特别是新辅助治疗，他们的腹水不会干。我会给他们做手术，有时他们会在术后出现腹水。或者他们的CA 125没有真正下降。我会给那些病人加贝伐单抗。既然我们有FDA的指示，我可以给它。以前，我不得不（和保险公司）争论他们是如何变得有抵抗力的。
如果有一种方法可以治疗这些病人，那就是先用贝伐单抗治疗铂双联，然后在复发时，用铂双联加或减贝伐单抗治疗，然后用PA治疗RP抑制剂维护。这是最干净的治疗方法。在贝伐单抗治疗的前期治疗中，我们有统计学意义上的无进展生存率，你可以用两种方法进行论证。你可以说这没有多大区别，因为你给他们14个月的治疗，6个月的改善。但我认为我们应该更多地关注这个问题，特别是我们现有的资源。我们知道关于贝伐单抗[维持]的数据会更多，而且它继续显示出益处。
这种药物的问题是高血压和肾[效应]。对于这个特殊的病人，看看这个亚群的病人，ICON7的数据显示，如果你有一个次优的去毛刺或者如果你有大的腹水，这些曲线似乎比我们包括所有的人时有更大的差异。3当我们看了GOG数据的亚分析，我们并没有完全看到这种差异我自己的做法，那是当我使用贝伐单抗前：次优去毛刺，非常高风险的疾病，和抗腹水。我并不是在所有的IV期病人身上都这样做，但我认为这样做是有意义的。
新辅助治疗使我的手术容易得多。但是当你看数据的时候，如果我们对每个人都使用新佐剂，他们似乎没有那么好。FDA的指征在手术后说，它没有说尝试性的细胞减少，也没有说你如何定义你的手术。如果你送他们去国际放射科，他们给他们镇静剂，然后他们在肿瘤上扎针，这算手术吗？我不知道你是怎么定义的。当你试图做出这些决定的时候，当病人坐在你面前的时候就容易多了。另一个问题是，当我们开始用贝伐单抗进行更多的新辅助治疗时，我们不得不担心肠道的增生。如果你开始治疗这些严重肠胃受累的患者，你将开始看到这种不良事件（AE）达到2%至4%。这是真的。如果你要给贝伐单抗预先，你正在与一个外科肿瘤学家合作，你需要确保你知道他们什么时候计划做手术，以省略贝伐单抗的最后一个周期。因为同样的原因，我也不会在术后第一个周期开始，尤其是在肠切除术中。作为临床试验的一部分，她接受卡铂/紫杉醇联合贝伐单抗治疗，随后继续贝伐单抗维持治疗。
2018年4月，
15个月后，患者出现严重腹胀和疲劳。影像学显示腹腔内多灶复发。她的CA 125升高到322u/mL，ECOG表现状态为1。
她开始服用卡铂/多西他赛（Taxotere），6个疗程后，她对治疗大量残留疾病有部分反应。然后，她开始使用rucaparib（Rubraca）维持治疗，600毫克，每天两次（BID）。她的血红蛋白下降到7.2 g/dL；在治疗中断的情况下进行管理，然后将剂量减少到500 mg rucaparib。
二线治疗的选择是什么
”
患者15个月后复发。她的心电图表现为1级，并有多灶性疾病。她的CA 125没有以前那么高，但仍然是原来的10倍[太高]。之后她开始接受铂双倍化疗。现在，你可能会说，我们将如何定义使用贝伐单抗铂灵敏度？我们仍然用同样的方式来定义它。现在是6个月，
我们已经改变了对铂灵敏度的定义，但是我们还没有很好的数据。一般来说，化疗结束后6个月。如果你在这段时间内复发，你就不会出现白金。我们越来越明白，我们应该证明病人对铂有抵抗力和难治性，特别是如果他们有良好的反应。这个病人有一个次优去毛刺，有化疗，得到完全的反应，然后没有复发15个月。我认为这个病人仍然对铂敏感。有了贝伐单抗，你可以说它使[疾病]恶化了。
我在二线设置中不使用很多多西紫杉醇，但很多人会使用。这对神经病变很好，但我认为疲劳是一个挑战。我的首选[二线治疗]是含吉西他滨的铂。我们已经发布了一个第二阶段的试验，在第1天和第15天两种药物都给药。6这很好，然后你可以给两种药物都服用聚乙二醇格拉斯汀（Neulasta）。你仍然有血小板减少症，但你没有中性粒细胞减少症。这是可以容忍的。我们只有俄亥俄州立大学的单臂II期试验，但这是一个很好的方法。
如果它们是健康的，我在第1天和第15天开始使用1000毫克的铂/吉西他滨。如果他们不健康或者骨髓有问题，我会给他们800毫克。我只吃卡铂300毫克。当你添加贝伐单抗时，你也可以在第1天和第15天添加它。你也得两次贝伐单抗。骨髓支持在第1天和第8天是一个挑战。如果我在临床试验中做，我会在第1天和第8天给药，但在临床试验之外，我会在第1天和第15天给药。
卡铂/紫杉醇很好，但这些病人在15个月时就要第二次理发了，他们想，真的，我又要掉头发了？这很难。我喜欢每周使用紫杉醇治疗复发，尤其是贝伐单抗。所以我宁愿拿着这个把神经病变控制住。我们没有一个随机的前瞻性试验3个双打。我7年前在GOG上提出了1，但这还不够，所以我们仍然不知道我们应该做什么。
在欧洲肿瘤医学会年会上，欧洲人确实在第一天和第八天观察了卡铂加吉西他滨的贝伐单抗和卡铂/聚乙二醇脂质体的贝伐单抗多柔比星（PLD）7PLD优于对照组，具有统计学意义和临床意义。这还没有发表，但我很惊讶。当你观察第1天和第8天的中性粒细胞减少时，剂量强度随着第1天和第8天的治疗而稀释。我想这就是为什么卡铂/PLD做得更好的原因。我认为卡铂/PLD在我的实践中[在治疗偏好方面]更高。
现在，这个人有一线贝伐单抗。正如我们刚才讨论的，我们还没有做那么多的前线贝伐单马。如果你看一下市场数据，30%到40%的患者在贝伐单抗获得批准之前使用了它。我们怀疑这将上升到大约50%到60%。现在使用它的人比不在第一线设置中的人多。
如果在第一线使用它，您会回到bevacizumab吗
”
正如我之前所说，我们很快就会发布数据，表明它继续显示出效益。我们在8年前以回顾性的方式发表了这篇文章，向您展示了我们将继续从中受益。再说一遍，这只是我们实践中的回顾。我们现在有前瞻性的数据支持这一点。我绝对会再次去贝伐单抗。
使用维持治疗的基本原理是什么，有哪些选择
”
此患者有部分反应。在过去，我只需要用细胞毒性双倍加或减贝伐单抗治疗，然后一直坚持下去，直到她请求我停止治疗。她仍然有可测量的疾病，她的CA 125仍然升高。如果病人开始挨打，你就得给她放个假。希望这些人能活3到5年，这取决于我们的人口有多好。
我们从贝伐单抗和PARP抑制剂试验中得到的数据表明]即使你患有持续性疾病，并且只有部分反应，[患者]显然从维持治疗中受益。我使用所有3种被批准用于卵巢癌的药物：尼拉帕瑞（Zejula）、奥拉帕瑞（Lynparza）和鲁卡帕瑞。rucaparib的适应症最未被充分讨论的影响是，这是我们第一次对卵巢癌的药物有躯体适应症。我从不发送组织用于下一代测序到100%，至少用于HRD。帕佐帕尼布（votrinet）也在NCCN指南中，因为在欧洲进行了一项阳性试验。有几个美国网站参与了，但它是第三类（在NCCN指南中），在美国很难获得报酬。它不是一种容易进入的药物，而且很少被使用。
我试图根据哪些数据来指导我做出决定。如果你说是大块头病，唯一检测出这一点的药物是rucaparib。对于所有其他药物，患者在临床试验中不得超过2厘米。我认为现在更有趣的问题是：对于铂敏感的复发，我们要做些什么？一个班有三种药，另一个班有四分之一。我们怎么决定？我不知道答案。
哪些患者符合PARP抑制的条件
”
我们知道在细胞毒中加入贝伐单抗可以使我们的完全应答率提高30%左右，如果你看一下海洋试验的话。8问题是没有数据支持更换维持药物。我认为我们将[开始研究这个]，因为目前的随机前瞻性试验是维持的方式。
在野生型患者中，我确实使用PARP抑制。我想这是唯一一次我可以给一个非ermline突变的病人一种PARP抑制剂。当然也有患者受益于野生型brcaon PARP抑制。
您认为PARP抑制有哪些毒性
我现在正和我的病人一起解决这个问题。一半以上的受试者需要减少剂量。不过，你还是会受益的。我学到的一件事是，你必须送他们带着抗药性回家。他们可以打电话进来，但给自己留个电话。他们中的许多人已经有了它们，因为他们一直在进行细胞毒性治疗，所以教育他们服用它们。我倾向于在减少剂量前使用抗药。
问题是他们每天服用昂丹司琼（Zofran）或一天两次。他们便秘了，然后你就在追。所以我认为剂量的减少是非常有趣的。
大多数毒性是2级，我们将看到一些3级。当他们说这是很好的耐受性，你没有看到很多三级毒性，但你看到很多二级AEs。我在[胃肠道事件]之前减少剂量的主要原因是疲劳。[病人]会有非常严重的疲劳。我有一个病人非常活跃，不能下床去教堂。我认为重要的是教育他们打电话给我们，不要在家呆一个月，不能从沙发上下来。我马上开始教育。
血液学AEs是真实的，尤其是尼拉帕瑞。尼拉帕瑞的血小板减少症是深刻而真实的。如果你看到血小板落在niraparib上，不要等到下周。坚持治疗并重复。问题是我们的护士没有受过训练。他们看到超过100，认为他们是好的。如果他们从190升到105，他们就会进入坦克。下一个是10。
您如何处理这个患者的贫血
”
我减量的第三个原因是贫血。我要输血。我曾经通过这些方法来治疗，而且我已经学会了大多数需要减少剂量的艰难方法。在这种情况下，她被减少到500毫克。
引用：
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