在一个有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点项目中，医学博士Benjamin P.
Levy讨论了他对非小细胞肺癌治疗的临床考虑.
Benjamin P.Levy，医学博士
Benjamin P.Levy，医学博士
在一个以肿瘤为基础的同行观点项目中，讨论了他对非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的临床考虑。Levy，Sibley Memorial Hospital的John Hopkins Sidney Kimmel癌症中心肿瘤科临床主任，根据一例表皮生长因子受体阳性的NSCLC患者的情况，回顾了他的治疗选择和其他因素，并对其治疗决策进行了分析。
病例
一名66岁的白人妇女向她的初级保健医生提出视觉障碍、恶心、疲劳和偶发性头痛。她的病史显示高血压，用坎地沙坦（Atacand）治疗，高脂血症用辛伐他汀（Zocor）治疗。她没有吸烟史。体检时，她的血压为148/70，左下叶听诊显示呼吸音减弱。她的全血计数在正常范围内。
头部核磁共振显示在灰白色交界处有一个右顶叶肿块，伴有血管源性水肿。此外，胸部、腹部和骨盆的CT显示左下叶有一个3.4厘米的肿块，还有几个小的肝结节。患者的CT引导下经胸肺穿刺活检显示2级腺癌，腺泡。
分子检测显示患者存在anEGFRexon 19缺失。她在T2aN0M1c时的ECOG表现为1。
靶向肿瘤：你对这个病人的一般印象如何
”
Levy：第一个病例是一名妇女，她向她的初级保健医生提出视觉障碍、恶心、疲劳和头痛。她有典型的合并症。她的血压略有升高，呼吸音也有所减弱。头颅MRI显示右顶叶灰白交界处肿块伴血管源性水肿。它没有说明质量的大小。CT扫描显示左下叶有一个3.4厘米的肿块，肺病变的活检显示为腺癌。
靶向肿瘤学：在转移性非小细胞肺癌患者开始治疗之前，你是否等待癌基因驱动因素的全套检查结果
”
Levy：在我的实践中，有时要花很长时间才能得到结果。如果我们现在还不知道病人的情况，如果你在等待，病人有症状，并且有大脑相会，大多数人都会在等待的时候处理大脑相会的问题。
如果你开始[治疗这个]病人，他是个从不吸烟的人，你还在等待测试，而且你已经谈到了大脑，我会选择卡铂加培美曲塞（Alimta）的全身治疗方案。
靶向肿瘤：哪些新基因应该常规检测NSCLC的改变
”
Levy:有新的指导方针。现在必须检测：EGFR、ALK、ROS1和braf。它们是如何完成的，是按顺序完成还是同时完成，有待讨论。接下来的问题是：我们是否应该测试其他人，包括met、RET、HER2和kras？我无法告诉你我通过下一代测序（NGS）发现了多少额外的基因突变，而这些突变并不是泰格罗拉金一个从不吸烟的人。所以，我是NGS的支持者，虽然它确实需要更长的时间。
我们有一些数据有14个跳过突变，但是我们不知道如何管理亚采样。我们有Loxo-292，这是今年ASCO年会上重点讨论的重组肺癌，有效率高达75%以上。1我们还有一些药物正在研制中。ForKRAS，除了细胞毒性化疗，我们不知道该如何治疗。
所有机构都应该提供这些选择中的一个：一个包含egfr，ALK，ROS1的综合癌症小组ersus gefitinib在前线。4本试验不允许脑功能衰竭。这项试验显示，PFS与大黄霉素的疗效相同，就像欧西米替尼。我们更长的随访显示了操作系统的优势。问题是，dacomitinib在哪里与所有数据匹配？这是一种危险的药物，我认为纸面上的毒性不公平。我不希望我最坏的敌人这样。腹泻，恶心和皮疹是真正的和普遍的时候给药。有很多剂量的修改是需要的。66%的dacomitinib组患者需要某种剂量调整，而gefitinib组为18%。尽管如此，该药物确实显示出了生存优势，并获得了FDA的批准。
靶向肿瘤：假设进行了突变检测并发现了一个C797S耐药突变，这将如何影响您的决策
”
Levy：这是事情变得更加模糊的地方。关于C797S突变的有趣之处在于，这些患者中的一些对厄洛替尼有反应。如果你给奥西米替尼，并在血浆或组织中发现C797S突变，你可以给他们吉非替尼的埃洛替尼，他们就会做出反应。没有一个病例报告。我们有临床前的证据，我相信有一个正在进行的文献，但我们不确定。
这是一个突变，这是越来越多地作为欧西米替尼的耐药机制出现。埃斯莫在前线试验中对奥西米替尼治疗后的血浆进行了研究，结果显示，抗药性的机制确实无处不在。5这不是T790米的干净故事。奥西米替尼治疗后没有很多靶向治疗选择。希望我们有机会通过组织活检了解更多。
患者每天接受一次奥西米替尼80mg。她在服用欧西米替尼10个月后，出现了良好的部分反应。
，她抱怨头痛和疲劳加剧。CT显示3个新的肝脏病灶，脑MRI显示1个新的病灶。她的ECOG表现仍然是1。
靶向肿瘤：你是重复活检还是液体活检进行突变检测
”
Levy：我们正在进行大量液体活检，他们面临着挑战。你会听到很多噪音，这可能是一种亚克隆突变，不会产生任何影响。或者，你可以得到一种叫做不确定潜能克隆造血（CHIP）的东西，这是白细胞的良性突变。随着时间的推移，我们所有人的白细胞都会随着年龄的增长而发生突变，这些突变会在液体活检中被发现。所以，如果你在血液中看到阿克拉突变，你可能会认为病人在肿瘤中有克拉玛斯病。可能不是这样，可能是芯片。我通常做一个重复的活检，然后开始化疗。
靶向肿瘤：你会在第二行使用免疫疗法吗
”
Levy：对所有比较免疫治疗和多西他赛的试验进行了荟萃分析。6在意向性治疗分析中，免疫治疗优于多西他赛。然而，如果你看看这些药物，多西紫杉醇是最受欢迎的。此外，还有另一项试验，对EGFRand PD-L1阳性的患者进行治疗，而不是用TKI治疗，而是用pembrolizumab（Keytruda）治疗。7他们剥夺了患者的TKI。这项试验共有14名病人，没有病人反应。事实上，唯一一个有反应的病人并没有真正的贫血。
在第一行或第二行行不通。如果你想到tegfr，除非你在第六或第七行，否则不要进行免疫治疗。我不一定说没有反应，但问题是如果你最终不得不给他们一个TKI，可能会有与肺炎重叠的毒性。这就是为什么对你的组织来说是如此重要。如果你很快就恢复了PD-L1测试，而且他们是一个从不吸烟的人，只要注意他们可能有一个基因基础，可能会阻止他们从免疫治疗中获益。
参考：
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