Benjamin P.
Levy，医学博士，讨论了他对非.
Benjamin P.Levy，医学博士
Benjamin P.Levy，医学博士
在一次以肿瘤为基础的同行观点会议上，讨论了他对非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的临床考虑。Levy，Sibley纪念医院John Hopkins Sidney Kimmel癌症中心肿瘤内科临床主任，在现场活动中，使用两个病例场景解释他的治疗决定。
病例1
一名75岁的妇女，表现为持续咳嗽和充血超过6个月，以及最近出现的头晕和头痛。她不吸烟，每周饮酒1-2次。
她的既往病史显示克罗恩病，由英夫利昔单抗（瑞米卡德）治疗；甲状腺功能减退，由左旋甲状腺素（合成激素）治疗；骨关节炎，由萘普生（Aleve）治疗。她的体格检查和心脏检查正常，全血计数在正常范围内。她的心电图表现为2。
胸片显示右上肺有肿块。胸部、腹部和骨盆的CT显示一个6 x 8厘米的右侧胸膜肿块，紧贴胸壁的顶端，2个1.5厘米和2厘米的肝脏小结节。后来她接受了支气管镜检查和肺肿块活检，结果显示病理学与大细胞癌一致。她被证明有anegfr858r突变。免疫组化检测PD-L1在肿瘤细胞中的表达为0%。脑部核磁共振显示有多处脑转移。
病人后来被诊断为第四期非小细胞肺癌。
你对这个病人的最初印象如何
这是一位有晚期肺癌的患者，但也有一种由英夫利昔单抗治疗的自身免疫性疾病。她用左旋甲状腺素治疗甲状腺功能减退。这个病人因为咳嗽和充血而做了活检。CT扫描显示右侧肺肿块。活组织检查是做的，并且与麻醉一致。这个病人的脑部核磁共振也显示出多处脑转移。她也被发现有一些肝转移瘤。
并没有说明脑结节发生了什么，但是这个病人开始使用第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI），即吉非替尼（Iressa）。我只能假设这个病例发生在奥西默蒂尼（Tagrisso）的一线批准之前。重要的是，她有一个初步的反应，但在6个月时，在肺、肝和大脑中都有进展。随后患者的表现状态下降，并进行循环肿瘤DNA分析，确定T790M耐药突变。
治疗脑结节有哪些选择
”
这种情况有很多细微差别。一个是，你如何处理一个无症状的脑转移患者谁是积极的？我想我们很多人，如果他们没有症状，脑转移灶很小，会先给病人做TKI，而不进行全脑放射治疗。我相信这就是本案所做的。这名患者接受吉非替尼治疗，并有一些控制，但在6个月时病情有所好转。
你能为T790M的耐药突变做组织检测吗
”
这种情况的第二个细微差别是，当第一代TKI不再工作时，您该怎么办？当然，你要对这些病人做血浆检查。如果血浆检测T790M呈阳性，则无需进行组织活检。如果阴性，你需要做组织活检。
病人是从吉非替尼开始的。6个月时进行影像学检查，发现肺部病变的大小增加，并有一个新的肺，活的r、 以及脑损伤。她的ECOG表现保持在2。进行循环肿瘤脱氧核糖核酸（DNA）检测，T790M耐药突变为阴性。
该患者二线治疗有哪些选择
，
，
，
。在这种情况下，血浆检测呈阳性，患者服用了西柳氮。我们必须记住，奥西默蒂尼现在是批准的前线。我只能假设，这个病例是在前线指示出现之前发生的。对于那些仍使用第一代或第二代TKI的患者，当他们取得进展时，如果血浆呈阴性，我们仍希望进行血浆检测和组织活检。但这肯定是一个病人应该服用欧西米替尼的病例。在这种情况下，对于一个不幸使用吉非替尼进行第一代TKI的患者，其血浆试验为T790M阳性，我肯定会提供这个患者奥西米替尼。
这种药物的好处是它不仅能在颈部以下实现疾病控制，通过控制肝脏和肺部的癌症，但是这种药物在大脑中有很好的外显率。这个病人可以从全脑辐射中被注意到。
我认为这个病例强调了两件事：一个病人无症状的脑转移的处理，他是积极的，什么样的测试，以及当病人进行第一代TKI时如何测试。我想我们可以从等离子开始。如果血浆呈阴性，我们应该进行组织活检。但是如果血浆是阳性的，当然是T790M，这是下一个肯定可以给奥西米替尼的病例。
如果你现在看到这个病人，你会如何区别对待这个病人
”
如果这个病人现在在我的办公室，我不会从吉非替尼开始。如果得到前线的批准，我会从奥西默蒂尼开始。我不会给这个病人做全脑放射治疗或脑部放射治疗，我只会给奥西米替尼。但这个问题可能是分层的，因为我们仍然有患者谁已经在第一代TKIs，因为批准奥西米替尼发生在大约4或5个月前。因此，这些病人中的一些仍然是一线的第一代或第二代TKIs患者。但是，如果这名患者在我的办公室，我认为现在治疗单纯致敏性egfrmutation患者的标准是奥西米替尼。
奥西米替尼进展后，该如何治疗该患者
”
我认为，在欧西米替尼的研究进展之后，这是一个尚未回答的问题。我认为有很多工作要做。我们仍在试图了解对欧西米替尼前线的抵抗机制。我们可能会在明年或明年得到这些数据。我们已经得到了一些早期的数据，研究了抵抗的某些机制。其中之一是C797S，如果病人有这种突变，他们有可能对第一代TKI产生反应。但是，除临床试验外，我会给他们化疗。但是，当然，病人应该进行临床试验。我们需要更好地了解欧西米替尼后该怎么办。
病例2
一名73岁的白人男子因严重呼吸困难和胸痛在急诊室就诊。他过去的病史显示，有症状的慢性阻塞性肺疾病（COPD）是用氟替卡松和维拉特罗吸入器治疗的。他也有50包/年的吸烟史。
胸片显示右肺上叶有大肿块。胸部、腹部和骨盆均行CT检查，显示右侧6.8cm肿块侵犯胸壁，左侧少量胸腔积液，T4/5椎体有多处小的溶解性病变。CT引导下经胸肺穿刺活检证实为2级腺癌。
“下一代测序（NGS）测试显示，该患者存在anEGFRexon 21 L858R突变。他在T3N0M1演出。患者的心电图表现状态为1。
您对该患者的一般印象如何
这是一位73岁男性患者，表现为严重的呼吸困难和胸痛。他有慢性阻塞性肺病病史和50包/年吸烟史。他拍了一张胸部x光片，显示右上叶大肿块，然后对胸部、腹部和骨盆进行了CT扫描，发现右肺有一个6.8厘米的肿块侵犯了胸壁，并伴有少量胸腔积液。他在T4和T5椎骨也有小的骨损伤。他在CT引导下对肺部进行活检，结果发现外显子21 L858R突变。
对于尚未获得分子检测结果的有症状患者，您首选什么方法
”
我想如果这个病人有症状，而且我们还不知道分子检测，我会在等待分子检测恢复的同时开始化疗。一旦分子检测结果出来，如果是阳性的，我会把他们转到靶向治疗。但我认为有些胸科肿瘤学家如果进展顺利的话会继续化疗。
L858R突变的存在如何影响你的治疗选择
”
我认为这个有L858R突变的病人首先需要欧西米替尼。欧西米替尼现已被批准为致敏突变的一线药物，包括外显子19和外显子21。该患者开始使用第二代TKI的afatinib（Gilotrif），1年后有疾病进展。
患者开始使用afatinib并获得部分反应，但1年后在影像学上发现疾病进展。液体活检显示T790M耐药突变。该患者后来改用奥西米替尼80mg，每日一次，持续10个月，并开始出现呼吸困难恶化。他的ECOG性能状态现在是2。
什么因素影响您从osimertinib转换的决定
”
如果患者需要治疗开关，这意味着他们有症状，并且他们的扫描显示真正的进展，我通常会将他们从奥西米替尼上取下。有些情况下，我会继续奥西米替尼超过进展，这将是在一个情况下，只有一个点增长或他们有脑转移，是在奥西米替尼的控制下，但其他点在他们的肺增长。这可能是一个机会，继续奥西米替尼，以继续实现疾病控制在大脑和化疗层。我已经对几个病人做过这样的治疗。
这个病人在奥西米替尼的疾病进展中有什么治疗选择
”
我仍然认为我们在这里处于一个真空状态，试图理解该做什么。耐药机制有待阐明。他们目前正试图在血浆和脑组织中被阐明。最近有数据显示，根据患者是否保留t790米或丢失t790米，这些患者的治疗结果存在差异。我认为我们仍在努力了解如何管理这些病人，以及抵抗的真正机制是什么。在接下来的12到18个月里，我们会有更好的答案。但我们还不知道。我们开始看到一些新的机制，如krasandmetaplifications，小细胞转化，我想我们只是在试图了解该怎么做的底层。
对于这个病人，在临床试验之外，我会给这个病人化疗。但是，这些病人确实需要为临床试验的机会而给予强烈的考虑
